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Las fístulas perianales son trayectos epitelizados entre el canal anal y el tejido perianal

En la mayor parte de los pacientes suponen la manifestación tardía de una sepsis perirrectal, tras la infección de las glándulas anales y posterior formación de un absceso.

Su incidencia se estima en torno a 1/10.000 habitantes por año, siendo su prevalencia más frecuente en varones, con un pico máximo entre los 20 y los 30 años, tras la formación de abscesos a nivel de las glándulas anales de Hermann y Desfosses.

Clasificación de las fístulas perianales

La primera clasificación de las fístulas que conocemos fue descrita en 1934 por Milligan y Morgan. Dichos autores basaban su clasificación en la relación del trayecto fistuloso con el anillo rectal.

Posteriormente, fue Parks quien describió otra clasificación más precisa anatómicamente, que propone dividir las diferentes fístulas en función de la relación del trayecto fistuloso con el esfínter anal externo. Dicha clasificación describe 5 tipos diferentes de fístulas 

–  Interesfintérica: Trayecto fistuloso entre el esfínter anal interno y el esfínter anal externo, en el espacio interesfinteriano. Suponen entre el 35-70% de las fístulas perianales y en general surgen tras la aparición de un absceso perianal.

– Transesfinteriana: (20-48%) cuyo trayecto surge a nivel del espacio interesfinteriano y atraviesa el esfínter anal externo

– Supraesfinteriana: (3-15%) sale del espacio interesfinteriano atravesando el elevador del ano antes de salir a piel, rodeando externamente el complejo esfinteriano.

– Extraesfinteriana: (2-6%) nace por encima del aparato esfinteriano, penetrando el elevador del ano, por fuera del esfínter anal externo.

– Superficial. Trayecto fistuloso por debajo del esfínter anal externo e interno (10%).

Actualmente, la clasificación recomendada de las fístulas perianales en los pacientes con EC para la práctica clínica tanto por la American Gastroenterological Association (AGA) como por la European Crohn´s and Colitis Organisation (ECCO) es dividir las fístulas en simples o complejas. Esta clasificación es, en definitiva, una mezcla de los dos conceptos antes expuestos. Se dividen los trayectos fistulosos en función no solamente de su localización dentro del canal anal, sino también de la relación de la fístula con los esfínteres.

–  Simples: localización baja (implica menos del tercio inferior del esfínter anal externo), de trayecto corto y único y de etiología traumática u obstétrica

– Complejas. Fístulas recidivadas, las que aparecen tras cirugías perianales, aquellas con varios orificios externos y por tanto varios trayectos fistulosos, aquellas que incluyen el esfínter anal (transesfineteriana alta, extraesfinteriana o supraesfinteriana) y aquellas producidas por enfermedades que tienden a recidivar, como enfermedad inflamatoria intestinal, irradiación pélvica o neoplasias

Cada vez más se emplea la clasificación radiológica o  St James’s University Hospital para las fístulas perianales, que se basa en puntos de referencia en el plano axial:

grado 1: interesfinteriano lineal simple
grado 2: interesfinteriano con absceso o tracto secundario
grado 3: transesfinteriano
grado 4: transesfinteriano con absceso o tracto secundario dentro de la fosa isquiorrectal
grado 5: extensión supraelevador y translevator

Causas

– Teoría criptoglandular: 90% de las fístulas perianales, afirmando que estas se producen como cronificación de una infección de las glándulas perianales tras abscesos o infecciones perianales.

– En el 10% restante encontramos múltiples causas:

• Origen congénito.
• Origen obstétrico
• Origen iatrogénico tras hemorroidectomías, cirugía del prolapso rectal, resecciones transanales y tras resecciones anteriores bajas o ultrabajas….
• Enfermedad inflamatoria intestinal: Debido a la afectación transmural presente en la enfermedad de Crohn hasta en 1/3 de los pacientes.
• Infecciosa por linfogranuloma venéreo, tuberculosis perirrectal o la amebiasis intestinal.
• Neoplasia: por extensión de neoplasias malignas a nivel colorrectal, del cuello uterino, útero o vagina, especialmente en aquellos casos en los que existe extensión locorregional o en casos asociados a tratamiento radioterápico.
• Irradiación pélvica
• Idiopática o desconocida

La fístula perianal supone la manifestación crónica de una infección perianal.

En la mayor parte de los pacientes existe una historia previa de absceso perianal, drenado espontánea o quirúrgicamente.

Clínica y diagnóstico

Tras presentar, generalmente un absceso o infección perianal, se inicia una clínica de de prurito (picor), secreción y dolor intermitente. Es habitual la presencia de manchado de la gasa o la ropa interior, lo que en algunos pacientes puede disminuir de forma importante su calidad de vida.

La RMN de alta resolución, con o sin contraste puede mostrar el trayecto fistuloso así como la presencia de posibles colecciones  no visibles a la exploración. Su eficacia es menor en fístulas recidivadas, en las que la presencia de cicatrices puede dificultar el diagnóstico.

La Ecografía endoanal con o sin contraste nos informará del estado del aparato esfintérico y la presencia de trayectos accesorios así como la relación de estos con el esfínter.

En general el TC se reserva para casos de urgencia.

La realización de una rectoscopia nos confirmará la presencia de inflamación rectal, especialmente en pacientes con enfermedad de Crohn, y en fístulas altas puede llegar a identificar el orificio fistuloso interno.

Tratamiento

Para el tratamiento de las fístulas se emplean diversos métodos, en función de la complejidad y su relación con el aparato esfinteriano.

• Fistulotomía o puesta a plano del trayecto fistuloso:  fístulas de localización baja que involucran menos de un tercio del esfínter anal externo, al igual que para aquellas en las que el trayecto tenga una disposición subcutánea. La tasa de curación de la fistulotomía se sitúa en torno al 90%. La incontinencia secundaria a esta técnica presenta una incidencia es del 0- 40% en las diferentes series.

• Fistulectomía o escisión completa del trayecto fistuloso: puede emplearse para fístulas simples o complejas, si bien su uso está menos extendido. Deben extirparse los orificios interno y externo y el trayecto fistuloso en bloque, respetando el aparato esfinteriano. El defecto del orificio interno puede cerrarse mediante una sutura simple, si bien se recomienda mantener abierto el defecto externo a modo de drenaje.

• Colocación de setones: se coloca un hilo en el trayecto fistuloso atravesando ambos orificios fistulosos. Los setones permiten mantener la fístula permeable con el fin de evitar el acúmulo de secreciones con su posterior sobreinfección, disminuyendo la formación de abscesos. Pueden emplearse diversos materiales (seda, nylon, plástico..). La tasa de incontinencia se sitúa en torno al 10%.

• Colgajos de avance: Se reservan para pacientes con fístulas perianales complejas, altas o recidivadas. Los colgajos deben ser completos, incluyendo mucosa, submucosa y muscular. Puede asociarse a un legrado del trayecto fistuloso o a la exéresis del trayecto. La tasa de éxito varía entre el 30-60%. Las complicaciones  más frecuentes son la formación de hematomas, abscesos o la dehiscenciade la sutura y otras con menor frecuencia como fiebre, dolor o infección urinaria y la principal contraindicación de esta técnica es la presencia de proctitis.

• Células madre: Tras la identificación del trayecto fistuloso y curetaje del mismo se realiza una inyección intralesional del pegamento, pudiendo asociarse a un cierre simple del orificio fistuloso interno. Los resultados de esta técnica varían en la literatura, con tasas de éxito en torno al 50%, si bien las tasas de recurrencia son altas, especialmente en aquellos pacientes con trayectos cortos, en los que la pérdida de pegamento es importante

• Plugs: se basa en la colocación de un material bioreabsorbible de matrix extracelular, creado a partir de intestino delgado porcino, con forma cónica. Teóricamente tiene una mayor resistencia a las sobreinfecciones que el pegamento de fibrina. La tasa de pérdida por extrusión es importante, y las tasas de éxito de la literatura se sitúan entre el 54-83%

• Láser: La terapia FiLaC (Fistula-tract Laser Closure), es una técnica mínimamente invasiva, que  pretende eliminar el trayecto de la fístula sin dañar el esfínter, consiguiendo conservar la máxima cantidad de musculatura esfinteriana y por tanto evitar la incontinencia. La técnica se basa en una fibra láser flexible que se inserta desde el exterior y se coloca en trayecto marcado previamente con un seton.  Una vez se inicia el proceso, el tejido se destruye de forma controlada y el trayecto de la fístula se colapsa. Es por tanto, una técnica en 2 fases. La primera fase consiste en marcar o tutorizar la fístula, y transcurridos algunas semanas, una segunda fase con el empelo de la técnica con láser. La tasa de éxito es próxima al 80%.

El tratamiento definitivo de la fístula perianal dependerá de la localización y la relación el aparato esfinteriano así como de la complejidad de la misma

Una fisura anal es un desgarro a nivel anal que generalmente se extiende desde la línea dentada hasta el borde anal.

En el 90% de los casos, la fisura se manifiesta como una úlcera lineal dolorosa situada en la línea media posterior del canal anal.

La fisura también puede ocurrir en otras áreas, como la línea media anterior (más comúnmente en pacientes mujeres), o lateralmente. Las fisuras laterales o múltiples se consideran atípicas. Las fisuras atípicas justifican la investigación en busca de infección por VIH, enfermedad de Crohn, sífilis, tuberculosis o neoplasias malignas hematológicas.

Los pacientes describen el dolor de las fisuras anales como la sensación de «pasar un cristal roto» y comúnmente mencionan un dolor ardiente durante la defecación que puede permanecer durante varias horas después de la defecación. El sangrado puede ser un síntoma asociado que a veces conduce a un diagnóstico erróneo de hemorroides sintomáticas.

Muchos pacientes informan tener una calidad de vida más baja debido al dolor

Actualmente se desconoce la causa exacta de las fisuras anales. Históricamente, se pensaba que una fisura anal era el resultado de un trauma mecánico causado por una materia fecal dura que desgarraba el anodermo al pasar. Además, las fisuras anales se han asociado con un aumento del tono anal durante muchos años. Un mecanismo propuesto para aumentar el tono anal en un estudio de Lund mostró una reducción de la sintasa de óxido nítrico y, en consecuencia, una disminución para facilitar la relajación del músculo liso del esfínter anal interno.

Algunos autores clásicos como, Schouten et al, (Dis Colon Rectum, 37 (1994), pp. 664-669) ya propusieron que las fisuras anales eran úlceras isquémicas y encontraron que los pacientes con fisuras anales tenían un tono del esfínter anal en reposo significativamente más alto y un flujo sanguíneo anodérmico disminuido en comparación con los voluntarios sanos. Otros estudios confirmaron que el suministro de sangre a la línea media posterior de la la anodermis es relativamente pobre en comparación con el suministro de sangre a los otros cuadrantes.

El diagnóstico es clínico. La exploración física evidencia la úlceras y se puede realizar una proctosigmoidoscopia antes del procedimiento para inspeccionar completamente el colon, el recto y el ano para descartar una patología concomitante.

El tratamiento de las fisuras anales se divide en dos categorías: quirúrgico y no quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico se considera terapia de primera línea e incluye modalidades como las siguientes:

– Dietas ricas en fibra

– Ablandadores de heces

– Baños de asiento tibios

– Analgésicos y antiinflamatorios

– Esfinterotomía química con toxina botulínica.

– Calcio-antagonistas o Nitroglicerina tópicos.

Se estima que el 50% de todos los pacientes con una fisura anal aguda resolverán sus síntomas con tratamiento no quirúrgico.

Cuando los métodos no quirúrgicos no logran curar las fisuras anales o aliviar los síntomas, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico. Las principales indicaciones son:
– Fisura anal crónica
– Fisura anal en línea media complicada con fístula asociada
– Fisura anal que asocia hipertonía esfinteriana

Las principales técnicas quirúrgicas son:

-Esfinterotomía Lateral Interna
–Fisurectomía (en desuso)
-Colgajo de avance en V-Y

Esfinterotomía Lateral Interna

La esfinterotomía lateral interna (ELI) es actualmente el procedimiento de elección para el tratamiento quirúrgico de las fisuras anales. Está indicado en presencia de dolor persistente, sangrado y falta de respuesta al tratamiento médico.

Más del 90% de las fisuras cicatrizan después de la esfinterotomía lateral interna.

La técnica se basa en la sección controlada del músculo esfínter anal interno, generalmente bajo anestesia local y sedación.

Las principales complicaciones son el sangrado, infección, incontinencia fecal, recurrencia de la fisura anal y prolapso hemorroidal. Generalmente poco frecuentes.

Esfinterotomía química (toxina botulínica)

Existe una gran controversia sobre el uso de la toxina botulínica para el tratamiento de las fisuras anales.

La inyección de esta toxina se usa típicamente para las fisuras anales crónicas que no han mejorado con el tratamiento médico. Además, puede tener una función en el tratamiento de la fisura anal recurrente después de la esfinterotomía lateral interna.

Las tasas de curación han variado en la bibliografía, de 67,5% a más de 90%, según una revisión Cochrane de 2012.

Las tasas de recurrencia después del tratamiento con toxina botulínica son altas y oscilan entre el 40% y más del 50% al año.

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Les presento un resumen detallado de la enfermedad hemorroidal y de las posibles situaciones clínicas y tratamientos empleados. En post futuros detallaré algunas de las técnicas y tratamientos médicos.

Las hemorroides son tejido vascular normal que hay en la submucosa situada en el conducto anal. Se cree que ayudan a la continencia anal aportando volumen al conducto anal y suponen hasta 15-20% de la función  de continencia (evita pérdidas) y colaboran en la discriminación del contenido de la ampolla rectal (sólido, líquidos y gases).

Se localizan típicamente en 3 zona del canal anal: posterior izquierda y derecha, y anterior derecha. Existen dos grupos accesorios inconstantes, superior e inferior.

Las hemorroides externas son distales a la línea dentada y están recubiertas de anodermo, pueden congestionarse periódicamente, causando dolor y dificultad con la higiene. La trombosis de estas hemorroides externas produce dolor intenso.

Las hemorroides internas se caracterizan por hemorragia indolora de color rojo brillante o prolapso; se clasifican según Goligher, en cuatro grados que resumen su gravedad e influyen en las opciones de tratamiento.

El término de enfermedad hemorroidal expresa la presencia de síntomas o complicaciones de las hemorroides, que no son, esencialmente, venas varicosas, sino cojines vasculares compuestos de venas, sinusoides, arteriolas, fibras de músculo liso y tejido conectivo que se encuentran en el canal anal.

Algunas causas que predisponen a padecer enfermedad hemorroidal:

• factores hereditarios.
• obesidad, por aumento de la presión abdominal sobre el piso pélvico.
• estreñimiento que, al forzar el paso de las heces, comprime las venas hemorroidales.
• diarrea, que puede producir irritación.
• factores ocupacionales, estar de pie o sentado durante mucho tiempo seguido, especialmente si el asiento es inadecuado.
• hipertensión portal, es decir, aumento de presión venosa a nivel del sistema porta.
• abuso de laxantes
• factores nutricionales.
• embarazo, sobre todo en las últimas semanas.

La exploración física debe comprender la inspección del ano, la exploración rectal digital que debe centrarse en el tono del conducto anal y la exclusión de otras lesiones palpables, especialmente las neoplasias de la parte inferior del recto o del conducto anal.

Siempre debe considerarse la evaluación endoscópica completa del intestino para excluir los trastornos de la mucosa proximal, en particular la neoplasia, si la magnitud de la enfermedad hemorroidal es incongruente con los síntomas, edad del paciente, lesión no concluyente…

Sintomatología crónica: El síntoma más frecuente es sin duda el sangrado, la rectorragia, de sangre roja que mancha el papel o riega la deposición. En ocasiones este sangrado crónico puede ser causa de anemia crónica. El segundo síntoma en el orden de frecuencia es el prolapso, que va aumentando cada vez más hasta hacerse en ocasiones de grado IV, es decir irreductible. Otros síntomas crónicos son el prurito, una sensación de disconfort y el escape mucoso. El dolor no suele ser por si sólo un síntoma de hemorroides por lo que su presencia nos obliga a descartar otras patologías tales como el absceso perianal o la fisura anal.

Sintomatología aguda: Esta dada principalmente por dos cuadros que son la trombosis de paquetes hemorroidales externos y el prolapso hemorroidal trombosado. La trombosis hemorroidal externa se trata de una zona violácea e indurada en el margen anal muy doloroso al tacto. Se debe a la existencia de coágulos intravasculares a nivel del plexo hemorroidal externo. La evolución normal de la trombosis hemorroidal es la resolución espontánea. Normalmente al cabo de los días disminuye la tumefacción y el edema y la hemorroide trombosada se reintegran poco a poco en el canal anal.

La principal clasificación es la de Goligher en función del prolapso (salida desde el canal anal) y de la posibilidad de ser reintroducidas.

El tratamiento de la enfermedad hemorroidal se basa en función del grado:

Tratamiento no quirúrgico.

Las modificaciones de la dieta, como la administración de suplementos de fibra y el aumento de la ingesta de líquidos, pueden mejorar los síntomas del prolapso y la hemorragia. Generalmente, los síntomas hemorrágicos disminuyen durante un período de semanas solo con el uso de suplementos de fibra. Los pacientes con prolapso de las hemorroides internas y externas suelen beneficiarse de intervenciones adicionales.

Por lo general, las hemorroides internas de primer y segundo grado, y algunas de tercer grado, pueden tratarse con intervenciones menores mediante ligadura con bandas elásticas o láser.

Tratamiento quirúrgico.

La hemorroidectomía es una opción duradera con la que se consiguen los mejores resultados a largo plazo. Hay diferentes técnicas: abierta de Milligan-Morgan, cerrada de Ferguson, submucosa de Parks y circunferencial de Whitehead, si bien esta última prácticamente ha dejado de realizarse por la alta tasa de estenosis anal que causa.

Debe considerarse siempre en:

• Pacientes que no respondan a los intentos repetidos más conservadores para el tratamiento de la enfermedad
• Pacientes con prolapso grave que requieren reducción manual (grado III) o que no se puede reducir (grado IV)
• Hemorroides complicadas por estrangulación, ulceración, fisura o fístula
• Hemorroides externas sintomáticas.

La hemorroidectomía puede estar asociada con dolor anal intenso en el período postoperatorio, y es probablemente la complicación más temida por los pacientes. Basándose en estudios de fisiología, en los que se encuentra un incremento en la presión anal máxima de reposo, se ha considerado que este espasmo del esfínter interno pueda ser la causa principal del dolor postoperatorio después de esta cirugía. Hay varios ensayos aleatorizados que encuentran un menor dolor postoperatorio mediante el uso de bloqueo regional con anestésico local, la infiltración local de anestésicos o el uso de parches transdérmicos de fentanilo.