¡Hola! En esta nueva entrada del blog hablaremos de la patología herniaria de forma general, y en concreto de la hernia inguinal, y su reparación quirúrgica.
¿Qué es una hernia?
Las hernias son una debilidad de la pared abdominal por la que se genera el paso de contenido intraabdominal a través de la pared (musculatura) abdominal.
Es posible nacer con una hernia (hernia congénita), o bien, desarrollarla a lo largo de la vida (hernia adquirida). Éstas últimas, se producen generalmente al realizar algún esfuerzo físico, en el que se produce una protrusión o salida del contenido abdominal (grasa visceral, intestino, vejiga…) a través de un saco herniario, que se percibe como un bulto o masa.
Tanto hombres como mujeres pueden desarrollar una hernia aunque la incidencia es mayor en el sexo masculino. (27–42,5% para hombres y 3–5,8% para mujeres, datos 2019 de The HerniaSurge Group)
La hernia puede causar malestar, dolor severo, nauseas, vómitos y otros problemas potencialmente graves que podrían requerir una cirugía urgente.
¿Cómo se produce una hernia?
Las hernias pueden producirse casi en cualquier área, aunque la pared del abdomen tiene áreas de potencial debilidad, como son la región inguinal y la región umbilical, y en aquellas zonas de cicatrices por cirugías previas, lo que se conoce por eventraciones o hernias incisionales.
Las hernias pueden desarrollarse debido a esfuerzos físicos (deporte, cargar peso, tos persistente, estreñimiento…), distensión crónica de la pared abdominal (obesidad, embarazos…), envejecimiento, cirugías abdominales previas (eventración o hernia incisional), debilidad de nacimiento (congénita)…
Cualquier persona y a cualquier edad puede desarrollar una hernia
Según las guías internacionales de The HerniaSurge Group 2019, los principales factores de riesgo para desarrollar una hernia inguinal son:
• Herencia (familiares de primer grado diagnosticados con hernia inguinal eleva la incidencia especialmente en mujeres)
• Sexo (la reparación de hernia inguinal es aproximadamente de 8 a 10 veces más común en los hombres).
• Edad (prevalencia máxima a los 5 años, principalmente indirecta y
70-80 años, principalmente directo)
• Metabolismo del colágeno (colágeno de tipo I / III disminuido).
• Historial de prostatectomía (especialmente radical abierta).
• Obesidad
• Existe cierta predisposición a padecer hernias inguinales contralaterales, bien de forma sincrónica en el tiempo (bilateralidad), bien a lo largo de la vida.
•Otros factores de riesgo asociados con la formación de hernia inguinal con menor grado de evidencia son: raza negra, estreñimiento crónico, consumo de tabaco y factores sociolaborales.
¿Cuál es el tratamiento de una hernia?
No hay tratamientos mediante ejercicios físicos o terapia médica que puedan hacerla desaparecer.
El único tratamiento curativo de una hernia es la cirugía.
El uso de un suspensorios rara vez se prescribe ya que suele ser ineficaz. Puede aliviar algunas molestias, pero no evitará la posibilidad de incarceración o estrangulación intestinal.
En todos los pacientes sintomáticos debe indicarse cirugía para reparar la hernia.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con hernia inguinal serán asintomáticos (hallazgo incidental en pruebas de imagen o como diagnóstico diferencial de otras patologías…) en los que no existe suficiente evidencia científica que demuestre que la estrategia de vigilar y no operar (watchful waiting) sea superior a la intervención quirúrgica, ya que aunque el riesgo es bajo, pueden requerir una cirugía urgente por complicaciones (estrangulación, necrosis intestinal…) que está asociada a mayor morbimortalidad.
Las hernias no mejoran con el tiempo ni se curan solas, con ejercicios o con medicación.
El tratamiento siempre es quirúrgico, e idealmente programado y de forma precoz
La cirugía consiste en la reintroducción del contenido herniado y saco herniario que deberá incluir la colocación de una malla protésica, para reforzar el área dañada y recudir la tensión en la reparación, es lo que se conoce por hernioplastia.
Con esta técnica se consigue reducir el riesgo de que se repita la hernia (recidiva), que según las principales guías y sociedades científicas (Hernia (2018) 22:1–165.) la incidencia puede alcanzar hasta el 15% y tras el uso de mallas ha descendido hasta el 2-3% en manos expertas.
¿Cuáles son los procedimientos quirúrgicos más habituales?
Los procedimientos quirúrgicos clásicos se han basado en el abordaje abierto, aunque en los últimos años se ha popularizado el abordaje laparoscópico.
La cirugía clásica, abierta o abordaje anterior, se realiza mediante una incisión en la piel del área donde se ubique la hernia.
Esta técnica puede hacerse con anestesia local y sedación, anestesia espinal o anestesia general.
Generalmente se realiza en régimen de CMA (Cirugía Mayor Ambulatoria) y el paciente puede ser dado de alta a las pocas horas de la intervención quirúrgica.
La reparación de la hernia por abordaje laparoscópico o posterior, aprovecha los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva, a través de varias pequeñas incisiones de 5 a 10 mm, a través de los que se introduce una pequeña cámara y diversos materiales para que el cirujano pueda trabajar y reparar la hernia colocando una malla.
Normalmente esta operación se realiza con anestesia general.
Existen principalmente dos técnicas para la reparación laparoscópica de la hernia TEP (Total Extra-Peritoneal) y TAPP (Trans-Abdominal Pre-Peritoneal) en función de si precisa o no entrar en cavidad abdominal para reparar la hernia.
Tanto el abordaje abierto como el laparoscópico tiene excelentes tasas de éxito.
Una de las principales preocupaciones de los pacientes es el dolor postoperatorio y el tiempo de recuperación para reanudar las actividades habituales. Es en estos casos en los que la vía laparoscópica aporta ventajas respecto a la vía abierta, cuyas principales ventajas son:
- Menos dolor postoperatorio inmediato
- Recuperación más rápida
- Reincorporación laboral en 48-72h
- Vuelta a la actividad física en 2-3 semanas
- Incidencia de dolor crónico más baja
- Menor incidencia de infección de la herida y la malla
- Ingreso menor de 24 h en la mayoría de pacientes
Solo en la consulta su cirujano puede determinar si la vía laparoscópica es adecuada para usted. Según publicaciones médicas recientes, la técnica laparoscópica es la mejor opción en hernias inguinales bilaterales (izquierda y derecha) y recidivadas tras cirugía abierta. Es también muy buena opción para profesionales autónomos y deportistas que precisen de una reincorporación precoz de su actividad cotidiana.
La cirugía laparoscópica se lleva a cabo bajo anestesia general, por lo que el paciente también tiene que ser un buen candidato para este tipo de anestesia. En caso de cirugías pélvicas previas, abdominoplastias, radioterapia pélvica… el cirujano debe valorar si es buen candidato para ser sometido a una reparación laparoscópica.
¿Qué pasa si la operación no puede ser finalizada por vía laparoscópica?
En un pequeño número de pacientes el método laparoscópico no se puede realizar y su cirujano puede considerar que es más seguro cambiar el procedimiento laparoscópico a uno abierto.
Los factores que pueden aumentar la posibilidad de elegir o convertir a cirugía abierta incluyen la obesidad, cirugías abdominales y pélvicas previas con desarrollo de una cicatriz densa (adherencias), hernias muy voluminosas, e incapacidad para visualizar las estructuras anatómicas de referencia que dificultan y ponen en riesgo tanto la eficacia de la técnica como la seguridad del paciente.
De todos modos es excepcional la conversión a cirugía abierta.
La decisión de realizar el procedimiento abierto es una decisión a criterio de su cirujano, ya sea antes o durante la operación, y que se basa estrictamente en la seguridad del paciente.
¿Y después de la cirugía?
Después de la operación, que durará entre 30 minutos y 2 horas, será trasladado a la sala de recuperación donde será monitorizado durante algunas horas hasta que esté completamente despierto, pueda orinar, caminar, tolerar líquidos y si el dolor está controlado con la analgesia pautada, se le enviará a casa, habitualmente en 3-4 horas tras las cirugía.
Como en cualquier intervención se puede esperar algo de dolor, sobre todo durante las primeras 24 a 48 horas. Una vez en casa, tomando los calmantes durante 7-10 días, el dolor suele ser mínimo y bien tolerado, y probablemente será capaz de volver a sus actividades diarias normales en pocos días. Podrá realizar esfuerzos físicos al cabo de unos 15-21 días.
La revisión será en la consulta a la primera o segunda semana tras la cirugía para ver la evolución y confirmar la curación de las heridas.
¿Cuáles son las principales complicaciones de la cirugía de la hernia?
Cualquier operación puede tener complicaciones, tanto abierta como laparoscópica.
La principal complicación es la aparición de seroma (5% en las primarias y hasta 10% en las recidivadas), que es un acúmulo de líquido seroso en la zona quirúrgica. Esto se produce como consecuencia de la separación y manipulación de las estructuras y la cavidad residual se rellena de este líquido. Habitualmente es limitado en el tiempo y no precisa de ningún tratamiento, ya que se reabsorbe solo.
Otros complicaciones son la hemorragia (sangrado, hematoma…) y la infección, bien en la zona de la cirugía o próximas a ellas (escroto, vulva… y otras zonas de declive o gravedad), y que son poco habituales.
Existe un riesgo muy bajo de lesión de otros órganos (vejiga urinaria, intestino, vasos sanguíneos, nervios, conducto deferente (tubo de esperma que va al testículo)…
Cada vez que se repara una hernia, existe el riesgo de que se reproduzca de nuevo. Esta tasa de recurrencia a largo plazo es baja, entorno al 1-10%.
Un adecuado reposo postoperatorio y controlar factores como la obesidad, el consumo de tabaco y/o evitar ciertos sobreesfuerzos, serán fundamentales para prevenir la aparición de recidivas de la hernia inguinal
Dr. Federico Grasa González 