En esta nueva entrada nos gustaría plantearles más a fondo la vía de abordaje mínimamente invasiva laparoscópica de la hernia inguinal, indicando sus principales ventajas y los posibles inconvenientes que pueda presentar. Así como dirigirles a nuestro canal de YouTubepara mostraros una cirugía de la hernia inguinal mediante abordaje laparoscópico totalmente extraperitoneal(TEP).
Las principales indicaciones actuales para la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal , abaladas el HerniaSurge Group en su publicación de 2018, International guidelines for groin hernia management son:
Cirugía programada. La cirugía urgente no contraindica el abordaje laparoscópico pero requiere de gran experiencia por parte del equipo quirúrgico y que no exista sospecha de necrosis intestinal, además se prefiere al abordaje laparoscópico TAPP frente al TEP.
Sexo femenino
Hernias recidivadas(ya intervenidas) sobre todo, si se realizó por vía anterior (abordaje abierto clásico)
Hernias inguinales bilaterales
Hernias de la región femoral o crural
Hernias en deportistas
Hernias en autónomosy pacientes que requieran una rápida reincorporación a su vida laboral.
Existen principalmente dos técnicas para la reparación laparoscópica de la hernia inguinal, el abordaje TEP (Total Extra-Peritoneal) y el abordaje TAPP (Trans-Abdominal Pre-Peritoneal) en función de si precisa o no entrar en cavidad abdominal para reparar la hernia.
En ambas técnicas laparoscópicas destacan varias ventajas respecto al abordaje anterior o clásico o abierto:
Recuperación más rápida
Reincorporación laboral precoz, habitualmente en 48-72h (sin realizar esfuerzos físicos)
Vuelta a la actividad física en 2-3 semanas
Incidencia de dolor crónico más baja
Menor incidencia de infección de la herida y de la malla
Ingreso menor de 24 h en la mayoría de pacientes
A nivel técnico, la vía laparoscópica permite reparar en un único acto quirúrgico todos los orificios herniados o potencialmente herniables de la región inguinocrural, de forma bilateral sí así se considerara. Ya que la colocación de la malla en el espacio pre-peritoneal consigue cubrir los orificios inguinal indirecto o lateral, inguinal directo o medial, femoral o crural e incluso el obturatriz.
Como ya hemos comentado en otras ocasiones, el abordaje laparoscópico es sólo una vía más para realizar la cirugía indicada. Pero siempre, la decisión de realizar el procedimiento laparoscópico o abierto es una decisión a criterio de su cirujano, ya sea antes o durante la operación, y que se basa estrictamente en la seguridad del paciente.
Las principales contraindicaciones para una reparación de TEP incluyen:
La presencia de infección local o sistémicaque impida el uso de material protésico (malla).
Una contraindicación relativa es un riesgo futuro de un procedimiento pélvico o extraperitonealcomo la prostatectomía radical.
La cirugía abdominal inferiorprevia puede presentar adherencias o fibrosis que dificulten el procedimiento, lo que puede hacer necesario prever una mayor tasa de conversión a TAPP o procedimientos abiertos en esas circunstancias. Además, se debe tener en cuenta una mayor tasa de lesiones viscerales.
En casos de hernias complicadas de urgencias, estranguladas, encarceladas o grandes, un abordaje abierto o TAPP puede ser una mejor alternativa a la TEP.
Reparación anterior mediante abordaje laparoscópico de la hernia.
¡Nueva entrega en nuestro Blog! Con un tema muy frecuente en nuestras consultas, la Colelitiasis, , Cálculos o Piedras en la Vesícula Biliar.
¿Qué es la Vesícula Biliar?
La vesícula biliar es un pequeño saco ubicado justo debajo del hígado, que almacena y que secreta la bilis, producida en el hígado, a través de la vía biliar (conducto cístico y colédoco), hasta el tubo digestivo (duodeno) para digerir las grasas de la dieta.
¿Qué es la Colelitiasis?
Es la formación de piedras o arenilla (cálculos biliares o barro biliar) en el interior de la vesícula biliar.
En los países industrializados, los cálculos biliares están presentes en el 5% de los hombres y en el 10% de las mujeres, y son principalmente de colesterol (representan el 75% de las piedras), el resto son de pigmento negro el 20% (de bilirrubinato cálcico, fosfato y carbonato cálcicos en una matriz glucoproteica con pequeñas cantidades (<10% de colesterol)) y de pigmento marrón el 5% ( bilirrubinato cálcico amorfo, sales cálcicas de ácidos grasos y un 10-30% de colesterol)
Los cálculos suelen ser diagnosticados de forma accidental, al hacerse una radiografía o una ecografía por otro motivo, ya que hasta el 80% de los casos no producen sintomatología.
Aunque las causas de cálculos biliares no están totalmente claras, se cree que aparecen cuando hay un desequilibrio en la composición de la bilis dentro de la vesícula biliar, bien por la presencia de altos niveles de colesterol o de bilirrubina en la vesícula biliar, entre otras causas.
Otros factores asociados a la aparición de la colelitiasis están relacionados con la edad, el sexo y la condición física.
Las principales causas son:
Sexo femenino, sobre todo si han recibido tratamiento con anticonceptivos orales o si han tenido varios embarazos.
Obesidad
Dietas ricas en colesterol.
Pérdida importante y brusca de peso.
Edades avanzadas, a la edad de 65 años, alrededor de 30% de las mujeres tienen litiasis vesicular y el 20% de los varones
Algunas medicinas, como los fibratos para bajar los triglicéridos.
Enfermedades que se caracterizan por destrucción de glóbulos rojos en el interior de la sangre (anemias hemolíticas).
Diabetes.
Factores genéticos.
Ayuno prolongado.
Nutrición parenteral total.
Cirrosis.
Algunascirugías previas, como resecciones de ileon, vagotomía…
Estenosis biliares.
Colangitis esclerosante.
Pancreatitis crónica.
Divertículos periampulares.
La colelitiasis suele afectar más al sexo femenino, personas mayores de 40 años y con sobrepeso y con antecedentes familiares de cálculos biliares, además de estar asociada a algunos fármacos y enfermedades.
¿Cuáles son los síntomas de la Colelitiasis?
La mayoría de las veces, los cálculos biliares son asintomáticos, es decir, no causan ningún síntoma, sin embargo, la posibilidad de desarrollar algún síntoma siempre está presente, por lo que si un cálculo biliar o barro biliar se desplaza y queda atrapado en el conducto de drenaje de la vesícula biliar (cístico y colédoco) puede provocar síntomas en forma de dolor abdominal intenso y constantey que suele acompañarse de náuseas y vómitos, lo que conocemos por cólico biliar.
Los cálculos biliares suelen ser asintomáticosen el 80% de los casos.
Los episodios de cólicos biliares se establecen en forma súbita, se intensifican entre 15min y 1h después de su inicio. Posterioremente se mantienen con una intensidad estable (sin cólicos) durante hasta 12h (en general, <6h); luego desaparecen de manera gradual entre 30-90 min y dejan un dolor sordo.
El síntoma más frecuente es el cólico biliar
En ocasiones, las consecuencias de la movilización de estos cálculos puede llegar a ser más grave, sobre todo si el cálculo biliar bloquea el flujo de bilis en la vía biliar y pueden desencadenar diferentes situaciones clínicas, en la que destacan los siguientes síntomas:
Fiebre
Dolor abdominal intenso y constante en el hipocondrio derecho (flanco derecho)
Diarrea
Ictericia o coloración amarillenta de piel y mucosas (conjuntiva y esclera principalmente
Hiporexia o falta de apetito
Coluria (orinas oscuras) y acolia (heces claras)
Las complicaciones más graves abarcan la infección de la vesícula (colecistitis), obstrucción de las vías biliares (coledocolitiasis), a veces asociada a infección (colangitis) y la pancreatitis litiásica.
Existe un grupo heterogéneo de síntomas y signos que pueden estar presentes en pacientes con colelitiasis, son los síntomas atípicos:
Muchos pacientes se presentan con síntomas vagos de indigestión y distensión, estando más probablemente relacionados con otras situaciones clínicas, como un síndrome de colon irritable. Sin embargo, algunas veces es muy difícil decidir si los cálculos son o no los responsables de los síntomas.
Por ejemplo, la ubicación del dolor es a menudo epigástrica, y puede ser equivocadamente interpretado como úlcera péptica, particularmente si el dolor aparece durante las comidas y en la noche.
¿Cómo se diagnostica la Colelitiasis?
El diagnóstico de colelitiasis se realiza mediante una correcta historia clínica y exploración físicia, apoyándonose en el estudio analítico y radiológico mediante ecografía, donde se observarán las piedras o cálculos en el interior de la vesícula.
La ecografía también sirve para diagnosticar las posibles complicaciones derivadas como la colecistitis, coledocolitiasis o la pancreatitis…, si bien a veces es necesario realizar otras técnicas como una Tomografía Axial Computarizada (TAC) o una Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
¿Cuáles son el Pronóstico y el Tratamiento de la Colelitiasis?
Los pacientes con cálculos biliares tienen un riesgo anual de desarrollar síntomas del 1-2% sobre todo en forma deCólico Biliar.
Una vez establecidos los síntomas, es probable que reaparezcan en el próximo añoentre el 20-40%
Cada año, entre 1-7% de los pacientes desarrollará complicaciones graves como Colecistitis , Coledocolitiasis , Colangitis o Pancreatitis
Con estos dados pronósticos, se ha establecido el manejo para los cálculos biliares:
Para loscálculos sintomáticos: colecistectomía laparoscópica. En casos en los que se contraindique la cirugía se puede plantear la disolución de los cálculos utilizando ácido ursodesoxicólico.
Para loscálculos asintomáticos: Puede considerarse conducta expectante, asumiendo los posibles riesgos derivados de las posibles complicaciones.
Así pues, las indicaciones de operar una colelitiasis (colecistectomía) son:
Síntomas frecuentes (cólicos biliares), que interfieren con la vida normal del paciente
La presencia de algunacomplicación previa(colecistitis, pancreatitis, coledocolitiasis…)
La presencia de factores que se asocian con un mayor riesgo de complicacionesfuturas o malignidad, como la presencia de una vesícula totalmente calcificada o excluida (vesícula en porcelana, vesícula escleroatrófica), piedras muy grandes (cálculos >3 cm), o en una vesícula con sospecha de malignidad radiológica...
La colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección de colelitiasis sintomática
Como en todas las técnicas mínimamente invasivas, el procedimiento emplea videoendoscopia e instrumentación a través de incisiones abdominales pequeñas, por lo que resulta un método menos invasivo, con un resultado de convalecencia mucho más breve, menos molestias postoperatorias y mejores resultados estéticos, aunque sin aumento de la tasa de morbimortalidad.
La técnica laparoscópica puede requerir convertirse en un procedimiento abierto hasta en el 2-5% de los pacientes, en general porque no es posible definir la anatomía biliar o porque no es seguro continuar la cirugía por alguna complicación intraoperatoria.
Las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica son infrecuentes. Aunque puede haber infección de los puntos o, muy raramente, una infección grave del abdomen (peritonitis). Las complicaciones más graves derivan de que se dañe algún órgano de la cavidad abdominal, como el hígado, el bazo, el intestino o una vena o arteria, complicaciones que pueden cursar con sangrado importante, apertura de intestino con salida de contenido fecal, lesión hepática… y pueden ser muy graves requiriendo reintervenir al paciente.
¡Hola! En esta nueva entrada del blog hablaremos de la patología herniaria de forma general, y en concreto de la hernia inguinal, y su reparación quirúrgica.
¿Qué es una hernia?
Las hernias son una debilidad de la pared abdominal por la que se genera el paso de contenido intraabdominal a través de la pared (musculatura) abdominal.
Es posible nacer con una hernia (hernia congénita), o bien, desarrollarla a lo largo de la vida (hernia adquirida). Éstas últimas, se producen generalmente al realizar algún esfuerzo físico, en el que se produce una protrusión o salida del contenido abdominal (grasa visceral, intestino, vejiga…) a través de un saco herniario, que se percibe como un bulto o masa.
Tanto hombres como mujeres pueden desarrollar una hernia aunque la incidencia es mayor en el sexo masculino. (27–42,5% para hombres y 3–5,8% para mujeres, datos 2019 de The HerniaSurge Group)
La hernia puede causar malestar, dolor severo, nauseas, vómitos y otros problemas potencialmente graves que podrían requerir una cirugía urgente.
¿Cómo se produce una hernia?
Las hernias pueden producirse casi en cualquier área, aunque la pared del abdomen tiene áreas de potencial debilidad, como son la región inguinal y la región umbilical, y en aquellas zonas de cicatrices por cirugías previas, lo que se conoce por eventraciones o hernias incisionales.
Las hernias pueden desarrollarse debido a esfuerzos físicos (deporte, cargar peso, tos persistente, estreñimiento…), distensión crónica de la pared abdominal (obesidad, embarazos…), envejecimiento, cirugías abdominalesprevias (eventración o hernia incisional), debilidad de nacimiento (congénita)…
Cualquier persona y a cualquier edad puede desarrollar una hernia
Según las guías internacionales de The HerniaSurge Group 2019, los principales factores de riesgo para desarrollar una hernia inguinal son:
• Herencia (familiares de primer grado diagnosticados con hernia inguinal eleva la incidencia especialmente en mujeres) • Sexo (la reparación de hernia inguinal es aproximadamente de 8 a 10 veces más común en los hombres). • Edad (prevalencia máxima a los 5 años, principalmente indirecta y 70-80 años, principalmente directo) • Metabolismo del colágeno (colágeno de tipo I / III disminuido). • Historial de prostatectomía (especialmente radical abierta). • Obesidad • Existe cierta predisposición a padecer hernias inguinales contralaterales, bien de forma sincrónica en el tiempo (bilateralidad), bien a lo largo de la vida. •Otros factores de riesgo asociados con la formación de hernia inguinal con menor grado de evidencia son: raza negra, estreñimiento crónico, consumo de tabaco y factores sociolaborales.
¿Cuál es el tratamiento de una hernia?
No hay tratamientos mediante ejercicios físicos o terapia médica que puedan hacerla desaparecer.
El único tratamientocurativo de una hernia esla cirugía.
El uso de un suspensorios rara vez se prescribe ya que suele ser ineficaz. Puede aliviar algunas molestias, pero no evitará la posibilidad de incarceración o estrangulación intestinal.
En todos los pacientes sintomáticos debe indicarse cirugía para reparar la hernia.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con hernia inguinal serán asintomáticos (hallazgo incidental en pruebas de imagen o como diagnóstico diferencial de otras patologías…) en los que no existe suficiente evidencia científica que demuestre que la estrategia de vigilar y no operar (watchful waiting) sea superior a la intervención quirúrgica, ya que aunque el riesgo es bajo, pueden requerir una cirugía urgente por complicaciones (estrangulación, necrosis intestinal…) que está asociada a mayor morbimortalidad.
Las hernias no mejoran con el tiempo ni se curan solas, con ejercicios o con medicación.
El tratamiento siempre es quirúrgico, e idealmente programado y de forma precoz
La cirugía consiste en la reintroducción del contenido herniado y saco herniario que deberá incluir la colocación de una mallaprotésica, para reforzar el área dañada y recudir la tensión en la reparación, es lo que se conoce por hernioplastia.
Con esta técnica se consigue reducir el riesgo de que se repita la hernia (recidiva), que según las principales guías y sociedades científicas (Hernia (2018) 22:1–165.) la incidencia puede alcanzar hasta el 15% y tras el uso de mallas ha descendido hasta el 2-3% en manos expertas.
¿Cuáles son los procedimientos quirúrgicos más habituales?
Los procedimientos quirúrgicos clásicos se han basado en el abordaje abierto, aunque en los últimos años se ha popularizado el abordaje laparoscópico.
La cirugía clásica, abierta o abordaje anterior, se realiza mediante una incisión en la piel del área donde se ubique la hernia.
Esta técnica puede hacerse con anestesia local y sedación, anestesia espinal o anestesia general.
Generalmente se realiza en régimen de CMA (Cirugía Mayor Ambulatoria) y el paciente puede ser dado de alta a las pocas horas de la intervención quirúrgica.
La reparación de la hernia por abordaje laparoscópico o posterior, aprovecha los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva, a través de varias pequeñas incisiones de 5 a 10 mm, a través de los que se introduce una pequeña cámara y diversos materiales para que el cirujano pueda trabajar y reparar la hernia colocando una malla.
Normalmente esta operación se realiza con anestesia general.
Existen principalmente dos técnicas para la reparación laparoscópica de la hernia TEP (Total Extra-Peritoneal) y TAPP (Trans-Abdominal Pre-Peritoneal) en función de si precisa o no entrar en cavidad abdominal para reparar la hernia.
Tanto el abordaje abierto como el laparoscópico tiene excelentes tasas de éxito.
Una de las principales preocupaciones de los pacientes es el dolor postoperatorio y el tiempo de recuperación para reanudar las actividades habituales. Es en estos casos en los que la vía laparoscópica aporta ventajas respecto a la vía abierta, cuyas principales ventajas son:
Menos dolor postoperatorio inmediato
Recuperación más rápida
Reincorporación laboral en 48-72h
Vuelta a la actividad física en 2-3 semanas
Incidencia de dolor crónico más baja
Menor incidencia de infección de la herida y la malla
Ingreso menor de 24 h en la mayoría de pacientes
Solo en la consulta su cirujano puede determinar si la vía laparoscópica es adecuada para usted. Según publicaciones médicas recientes, la técnica laparoscópica es la mejor opción en hernias inguinales bilaterales (izquierda y derecha) y recidivadas tras cirugía abierta. Es también muy buena opción para profesionales autónomos y deportistas que precisen de una reincorporación precoz de su actividad cotidiana.
La cirugía laparoscópica se lleva a cabo bajo anestesia general, por lo que el paciente también tiene que ser un buen candidato para este tipo de anestesia. En caso de cirugías pélvicas previas, abdominoplastias, radioterapia pélvica… el cirujano debe valorar si es buen candidato para ser sometido a una reparación laparoscópica.
¿Qué pasa si la operación no puede ser finalizada por vía laparoscópica?
En un pequeño número de pacientes el método laparoscópico no se puede realizar y su cirujano puede considerar que es más seguro cambiar el procedimiento laparoscópico a uno abierto.
Los factores que pueden aumentar la posibilidad de elegir o convertir a cirugía abierta incluyen la obesidad, cirugías abdominales y pélvicas previas con desarrollo de una cicatriz densa (adherencias), hernias muy voluminosas, e incapacidad para visualizar las estructuras anatómicas de referencia que dificultan y ponen en riesgo tanto la eficacia de la técnica como la seguridad del paciente.
De todos modos es excepcional la conversión a cirugía abierta.
La decisión de realizar el procedimiento abierto es una decisión a criterio de su cirujano, ya sea antes o durante la operación, y que se basa estrictamente en la seguridad del paciente.
¿Y después de la cirugía?
Después de la operación, que durará entre 30 minutos y 2 horas, será trasladado a la sala de recuperación donde será monitorizado durante algunas horas hasta que esté completamente despierto, pueda orinar, caminar, tolerar líquidos y si el dolor está controlado con la analgesia pautada, se le enviará a casa, habitualmente en 3-4 horas tras las cirugía.
Como en cualquier intervención se puede esperar algo de dolor, sobre todo durante las primeras 24 a 48 horas. Una vez en casa, tomando los calmantes durante 7-10 días, el dolor suele ser mínimo y bien tolerado, y probablemente será capaz de volver a sus actividades diarias normales en pocos días. Podrá realizar esfuerzosfísicos al cabo de unos 15-21 días.
La revisión será en la consulta a la primera o segunda semana tras la cirugía para ver la evolución y confirmar la curación de las heridas.
¿Cuáles son las principales complicaciones de la cirugía de la hernia?
Cualquier operación puede tener complicaciones, tanto abierta como laparoscópica.
La principal complicación es la aparición de seroma (5% en las primarias y hasta 10% en las recidivadas), que es un acúmulo de líquido seroso en la zona quirúrgica. Esto se produce como consecuencia de la separación y manipulación de las estructuras y la cavidad residual se rellena de este líquido. Habitualmente es limitado en el tiempo y no precisa de ningún tratamiento, ya que se reabsorbe solo.
Otros complicaciones son la hemorragia (sangrado, hematoma…) y la infección, bien en la zona de la cirugía o próximas a ellas (escroto, vulva… y otras zonas de declive o gravedad), y que son poco habituales.
Existe un riesgo muy bajo de lesión de otros órganos (vejiga urinaria, intestino, vasos sanguíneos, nervios, conducto deferente (tubo de esperma que va al testículo)…
Cada vez que se repara una hernia, existe el riesgo de que se reproduzca de nuevo. Esta tasa de recurrencia a largo plazo es baja, entorno al 1-10%.
Un adecuado reposo postoperatorio y controlar factores como la obesidad, el consumo de tabaco y/o evitar ciertos sobreesfuerzos, serán fundamentales para prevenir la aparición de recidivas de la hernia inguinal
En este post nos centraremos en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal.
El síntoma más frecuente de la enfermedad hemorroidal es sin duda la rectorragia (sangrado por el recto), que será de sangre roja, brillante y abundante. El sangrado está relacionado con el momento de la defecación y generalmente de presenta de forma ocasional tras episodios de estreñimiento. En ocasiones este sangrado crónico puede ser causa de anemia.
El segundo síntoma, en el orden de frecuencia, es el prolapso (salida de la hemorroide por el canal anal), que va aumentando cada vez más hasta hacerse irreductible.
Otros síntomas crónicos, son el prurito o picor, la sensación de disconfort o incomodidad que suele estar en relación a una higiene deficiente o por el contrario a un exceso de lavado, y el dolor, que no suele ser por si sólo un síntoma de hemorroides por lo que su presencia nos obliga a descartar alguna complicación como una trombosis u otras patologías tales como el absceso perianal o la fisura anal.
Es importante establecer una correcta clasificación del grado de enfermedad hemorroidal, ya que es crucial para ayudar en la elección del tratamiento óptimo para cada paciente.
Las hemorroides las podemos clasificar en:
Hemorroides Internas: derivan del plexo hemorroidal interno. Se clasifican en 4 grados, dependiendo del prolapso y síntomas.
Grado 1°: Sobresalen en la luz del conducto anal pero no se exteriorizan.
Grado 2°: Se exteriorizan sólo durante la evacuación pero se reducen de forma espontánea.
Grado 3°: Se exteriorizan de forma espontánea o durante la defecación y requieren la reducción manual.
Grado 4°: Se encuentran prolapsadas de forma permanente y no se pueden reducir manualmente
Hemorroides Externas: derivan del plexo hemorroidal externo, recubiertas de piel perianal.
Tratamiento Enfermedad Hemorroidal
El tratamiento de las hemorroides siempre irá de menos a más agresivo, comenzando con modificaciones del estilo de vida y medidas higiénico-dietéticas, seguido del tratamiento médico e instrumental y finalmente el tratamiento quirúrgico.
A modo de resumen podemos establecer:
El tratamiento de las hemorroides sintomáticas grados I-II debe ser inicialmente conservadoro no operatorioy está orientado a facilitar el esfuerzo al defecar, evitar el estreñimiento recomendándose.
Para las hemorroides grado III-IV, y algunos grados I-II, el tratamiento debe basarse en el manejo instrumental, mediante banding o el uso de láser.
Para los grados III-IV o aquellos que hayan fracasado las medidas no quirúrgicas, el tratamiento quirúrgico es la elección.
Medidas higiénico-dietéticas:
Dieta rica en fibra junto con abundante hidratación.
Actividad física moderada.
Dieta exenta de especias, picantes, bebidas alcohólicas…
Tratamiento farmacológico:
Medicamentos tópicos: Las cremas y pomadas reducen el edema y la inflamación. Se emplean más en episodios agudos y no deben usarse en general más de 7-10 días.
Medicamentos orales:Para evitar estreñimiento y facilitar deposición: salvado, Psyllium, Plantago ovata, semillas de lino, metilcelulosa, laxantes… Venotónicos que funcionan aumentando el tono de las venas y desinflamando.
Tratamiento instrumental. para hemorroides grado I-II y algunas grado III-IV. Hoy en día se promueven tratamientos más individualizados según cada paciente, ya que el tratamiento instrumental está destinado extirpar las hemorroides de una forma menos agresiva y con menos dolor que las técnicas quirúrgicas clásicas. Los métodos que más empleamos son la ligadura con bandas elásticas (banding) y el láser.
Banding: Consiste en la colocación de una banda de goma elástica que estrangula la hemorroide provocando el cese de aporte sanguíneo, con lo que el tejido necrosado se desprende en unos 3-4 días. No es aplicable a todas las hemorroides, sólo está indicado en hemorroides internas y de grado I o II y que se encuentran por encima de la línea pectínea donde no existen terminaciones nerviosas para el dolor porque de lo contrario es una técnica dolorosa.
Hemorroidoplastia por fotocoagulación con láser LHP: Esta técnica produce una retracción inmediata de los vasos arteriales causantes de las hemorroides. La fibra láser se aplica sobre las hemorroides mediante punción directa. Una serie de pulsos láser reguladosen su frecuencia e intensidad producen la contracción de las hemorroides por coagulación directa de los vasos sanguíneos que las producen. Con ello se consigue obliterar la masa hemorroidal y el tejido redundante, preservando la mucosa y el esfínter anal, además de proporcionar la reconstrucción fibrótica y generar nuevo tejido conectivo, lo que previene la recurrencia del prolapso. Especialmente indicado en hemorroides grado III y IV.
Procedimiento HeLP o desarterialización hemorroidal guiada por doppler: consiste en identificar la rama terminal de la arteria hemorroidal superior mediante un equipo especial de ultrasonido Doppler dentro del conducto anal y su fotocoagulación mediante láser. Especialmente indicado en hemorroides grado I y II.
Las complicaciones desarrolladas suelen ser leves y autolimitadas. Destacan las molestias o dolor leve , tenesmo o sensación de evacuación incompleta y sangrado rectal con las primeras deposiciones.
Mediante la energía láser la anatomía del canal anal no se ve alteraday la recuperación postoperatoria es más rápida con mínimas complicaciones.
Así pues, la cirugía convencionalqueda reservada para las hemorroides grado III-IV y en aquellos pacientes que no responden a técnicas de cirugía menor:
Hemorroidectomia (Milligan-Morgan, Fergusson…)consiste en la extirpación de los paquetes hemorroidales tanto externos como internos y de cualquier grado. Actualmente se usan tecnologías novedosas como el LigaSure o el Bisturí Armónico, para reducir en intensidad y duración el dolor postoperatorio, aunque no se ha logrado evitar completamente.
Mucosectomía circunferencial (técnica de Longo) consiste en realizar una resección de la mucosa y paquetes hemorroidales mediante una sutura mecánica con una endograpadora. Esta técnica se ha mostrado eficaz pero solo es aplicable a hemorroides internas. Si bien es una técnica que de ser correctamente realizada debe ser indolora, la mayoría de pacientes presentan unas condiciones que dificultan su realización por asociar hemorroides externas o prolapsos de mucosa, y puede resultar dolorosa en caso de realizarla por debajo de la línea pectínea o ser incompleta por no abarcar todos los paquetes hemorroidales. Además, la sutura que deja es circular (abarca toda la circunferencia el recto) por lo que en caso de complicación como infección puede provocar una fibrosis que acabe en una estenosis (estrechez) rectal con la consiguiente dificultad para la evacuación.
Dr. Federico Grasa González 
