Ya hemos hablado anteriormente de la enfermedad hemorroidal en nuestro Blog.
En este post nos centraremos en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal.
El síntoma más frecuente de la enfermedad hemorroidal es sin duda la rectorragia (sangrado por el recto), que será de sangre roja, brillante y abundante. El sangrado está relacionado con el momento de la defecación y generalmente de presenta de forma ocasional tras episodios de estreñimiento. En ocasiones este sangrado crónico puede ser causa de anemia.
El segundo síntoma, en el orden de frecuencia, es el prolapso (salida de la hemorroide por el canal anal), que va aumentando cada vez más hasta hacerse irreductible.
Otros síntomas crónicos, son el prurito o picor, la sensación de disconfort o incomodidad que suele estar en relación a una higiene deficiente o por el contrario a un exceso de lavado, y el dolor, que no suele ser por si sólo un síntoma de hemorroides por lo que su presencia nos obliga a descartar alguna complicación como una trombosis u otras patologías tales como el absceso perianal o la fisura anal.
Es importante establecer una correcta clasificación del grado de enfermedad hemorroidal, ya que es crucial para ayudar en la elección del tratamiento óptimo para cada paciente.
Las hemorroides las podemos clasificar en:
Hemorroides Internas: derivan del plexo hemorroidal interno. Se clasifican en 4 grados, dependiendo del prolapso y síntomas.
- Grado 1°: Sobresalen en la luz del conducto anal pero no se exteriorizan.
- Grado 2°: Se exteriorizan sólo durante la evacuación pero se reducen de forma espontánea.
- Grado 3°: Se exteriorizan de forma espontánea o durante la defecación y requieren la reducción manual.
- Grado 4°: Se encuentran prolapsadas de forma permanente y no se pueden reducir manualmente
Hemorroides Externas: derivan del plexo hemorroidal externo, recubiertas de piel perianal.
Tratamiento Enfermedad Hemorroidal
El tratamiento de las hemorroides siempre irá de menos a más agresivo, comenzando con modificaciones del estilo de vida y medidas higiénico-dietéticas, seguido del tratamiento médico e instrumental y finalmente el tratamiento quirúrgico.
A modo de resumen podemos establecer:
El tratamiento de las hemorroides sintomáticas grados I-II debe ser inicialmente conservador o no operatorio y está orientado a facilitar el esfuerzo al defecar, evitar el estreñimiento recomendándose.
Para las hemorroides grado III-IV, y algunos grados I-II, el tratamiento debe basarse en el manejo instrumental, mediante banding o el uso de láser.
Para los grados III-IV o aquellos que hayan fracasado las medidas no quirúrgicas, el tratamiento quirúrgico es la elección.
- Medidas higiénico-dietéticas:
- Dieta rica en fibra junto con abundante hidratación.
- Actividad física moderada.
- Dieta exenta de especias, picantes, bebidas alcohólicas…
- Tratamiento farmacológico:
- Medicamentos tópicos: Las cremas y pomadas reducen el edema y la inflamación. Se emplean más en episodios agudos y no deben usarse en general más de 7-10 días.
- Medicamentos orales: Para evitar estreñimiento y facilitar deposición: salvado, Psyllium, Plantago ovata, semillas de lino, metilcelulosa, laxantes… Venotónicos que funcionan aumentando el tono de las venas y desinflamando.
Tratamiento instrumental. para hemorroides grado I-II y algunas grado III-IV. Hoy en día se promueven tratamientos más individualizados según cada paciente, ya que el tratamiento instrumental está destinado extirpar las hemorroides de una forma menos agresiva y con menos dolor que las técnicas quirúrgicas clásicas. Los métodos que más empleamos son la ligadura con bandas elásticas (banding) y el láser.
- Banding: Consiste en la colocación de una banda de goma elástica que estrangula la hemorroide provocando el cese de aporte sanguíneo, con lo que el tejido necrosado se desprende en unos 3-4 días. No es aplicable a todas las hemorroides, sólo está indicado en hemorroides internas y de grado I o II y que se encuentran por encima de la línea pectínea donde no existen terminaciones nerviosas para el dolor porque de lo contrario es una técnica dolorosa.
- Hemorroidoplastia por fotocoagulación con láser LHP: Esta técnica produce una retracción inmediata de los vasos arteriales causantes de las hemorroides. La fibra láser se aplica sobre las hemorroides mediante punción directa. Una serie de pulsos láser regulados en su frecuencia e intensidad producen la contracción de las hemorroides por coagulación directa de los vasos sanguíneos que las producen. Con ello se consigue obliterar la masa hemorroidal y el tejido redundante, preservando la mucosa y el esfínter anal, además de proporcionar la reconstrucción fibrótica y generar nuevo tejido conectivo, lo que previene la recurrencia del prolapso. Especialmente indicado en hemorroides grado III y IV.
- Procedimiento HeLP o desarterialización hemorroidal guiada por doppler: consiste en identificar la rama terminal de la arteria hemorroidal superior mediante un equipo especial de ultrasonido Doppler dentro del conducto anal y su fotocoagulación mediante láser. Especialmente indicado en hemorroides grado I y II.
Las complicaciones desarrolladas suelen ser leves y autolimitadas. Destacan las molestias o dolor leve , tenesmo o sensación de evacuación incompleta y sangrado rectal con las primeras deposiciones.
Mediante la energía láser la anatomía del canal anal no se ve alterada y la recuperación postoperatoria es más rápida con mínimas complicaciones.
Así pues, la cirugía convencional queda reservada para las hemorroides grado III-IV y en aquellos pacientes que no responden a técnicas de cirugía menor:
- Hemorroidectomia (Milligan-Morgan, Fergusson…) consiste en la extirpación de los paquetes hemorroidales tanto externos como internos y de cualquier grado. Actualmente se usan tecnologías novedosas como el LigaSure o el Bisturí Armónico, para reducir en intensidad y duración el dolor postoperatorio, aunque no se ha logrado evitar completamente.
- Mucosectomía circunferencial (técnica de Longo) consiste en realizar una resección de la mucosa y paquetes hemorroidales mediante una sutura mecánica con una endograpadora. Esta técnica se ha mostrado eficaz pero solo es aplicable a hemorroides internas. Si bien es una técnica que de ser correctamente realizada debe ser indolora, la mayoría de pacientes presentan unas condiciones que dificultan su realización por asociar hemorroides externas o prolapsos de mucosa, y puede resultar dolorosa en caso de realizarla por debajo de la línea pectínea o ser incompleta por no abarcar todos los paquetes hemorroidales. Además, la sutura que deja es circular (abarca toda la circunferencia el recto) por lo que en caso de complicación como infección puede provocar una fibrosis que acabe en una estenosis (estrechez) rectal con la consiguiente dificultad para la evacuación.
Dr. Federico Grasa González 