Archivo del autor: dr.federicograsa

¡Hola! En esta nueva entrada del blog hablaremos de la patología herniaria de forma general, y en concreto de la hernia inguinal, y su reparación quirúrgica.

¿Qué es una hernia?

Las hernias son una debilidad de la pared abdominal por la que se genera el paso de contenido intraabdominal a través de la pared (musculatura) abdominal.

Es posible nacer con una hernia (hernia congénita), o bien, desarrollarla a lo largo de la vida (hernia adquirida). Éstas últimas, se producen generalmente al realizar algún esfuerzo físico, en el que se produce una protrusión o salida del contenido abdominal (grasa visceral, intestino, vejiga…) a través de un saco herniario, que se percibe como un bulto o masa.

Tanto hombres como mujeres pueden desarrollar una hernia aunque la incidencia es mayor en el sexo masculino. (27–42,5% para hombres y 3–5,8% para mujeres, datos 2019 de The HerniaSurge Group)

La hernia puede causar malestar, dolor severo, nauseas, vómitos y otros problemas potencialmente graves que podrían requerir una cirugía urgente.

¿Cómo se produce una hernia?

Las hernias pueden producirse casi en cualquier área, aunque la pared del abdomen tiene áreas de potencial debilidad, como son la región inguinal y la región umbilical, y en aquellas zonas de cicatrices por cirugías previas, lo que se conoce por eventraciones o hernias incisionales.

Las hernias pueden desarrollarse debido a esfuerzos físicos (deporte, cargar peso, tos persistente, estreñimiento…), distensión crónica de la pared abdominal (obesidad, embarazos…), envejecimiento, cirugías abdominales previas (eventración o hernia incisional),  debilidad de nacimiento (congénita)…

Cualquier persona y a cualquier edad puede desarrollar una hernia

Según las guías internacionales de The HerniaSurge Group 2019, los principales factores de riesgo para desarrollar una hernia inguinal son:

• Herencia (familiares de primer grado diagnosticados con hernia inguinal eleva la incidencia especialmente en mujeres)
• Sexo (la reparación de hernia inguinal es aproximadamente de 8 a 10 veces más común en los hombres).
• Edad (prevalencia máxima a los 5 años, principalmente indirecta y
70-80 años, principalmente directo)
• Metabolismo del colágeno (colágeno de tipo I / III disminuido).
• Historial de prostatectomía (especialmente radical abierta).
• Obesidad
• Existe cierta predisposición a padecer hernias inguinales contralaterales, bien de forma sincrónica en el tiempo (bilateralidad), bien a lo largo de la vida.
•Otros factores de riesgo asociados con la formación de hernia inguinal con menor grado de evidencia son: raza negra, estreñimiento crónico, consumo de tabaco y factores sociolaborales.

¿Cuál es el tratamiento de una hernia?

No hay tratamientos mediante ejercicios físicos o terapia médica que puedan hacerla desaparecer.

El único tratamiento curativo de una hernia es la cirugía.

El uso de un suspensorios rara vez se prescribe ya que suele ser ineficaz. Puede aliviar algunas molestias, pero no evitará la posibilidad de incarceración o estrangulación intestinal.

En todos los pacientes sintomáticos debe indicarse cirugía para reparar la hernia.

Aproximadamente un tercio de los pacientes con hernia inguinal serán asintomáticos (hallazgo incidental en pruebas de imagen o como diagnóstico diferencial de otras patologías…) en los que no existe suficiente evidencia científica que demuestre que la estrategia de vigilar y no operar (watchful waiting) sea superior a la intervención quirúrgica, ya que aunque el riesgo es bajo, pueden requerir una cirugía urgente por complicaciones (estrangulación, necrosis intestinal…) que está asociada a mayor morbimortalidad.

Las hernias no mejoran con el tiempo ni se curan solas, con ejercicios o con medicación.

El tratamiento siempre es quirúrgico, e idealmente programado y de forma precoz

¿Cuáles son los procedimientos quirúrgicos más habituales?

Los procedimientos quirúrgicos clásicos se han basado en el abordaje abierto, aunque en los últimos años se ha popularizado el abordaje laparoscópico.

Existen principalmente dos técnicas para la reparación laparoscópica de la hernia TEP (Total Extra-Peritoneal) y TAPP (Trans-Abdominal Pre-Peritoneal) en función de si precisa o no entrar en cavidad abdominal para reparar la hernia.

Tanto el abordaje abierto como el laparoscópico tiene excelentes tasas de éxito.

Una de las principales preocupaciones de los pacientes es el dolor postoperatorio y el tiempo de recuperación para reanudar las actividades habituales. Es en estos casos en los que la vía laparoscópica aporta ventajas respecto a la vía abierta, cuyas principales ventajas son:

• Menos dolor postoperatorio inmediato
• Recuperación más rápida
• Reincorporación laboral en 48-72h
• Vuelta a la actividad física en 2-3 semanas
• Incidencia de dolor crónico más baja
• Menor incidencia de infección de la herida y la malla
• Ingreso menor de 24 h en la mayoría de pacientes

Solo en la consulta su cirujano puede determinar si la vía laparoscópica es adecuada para usted. Según publicaciones médicas recientes, la técnica laparoscópica es la mejor opción en hernias inguinales bilaterales (izquierda y derecha) y recidivadas tras cirugía abierta. Es también muy buena opción para profesionales autónomos y deportistas que precisen de una reincorporación precoz de su actividad cotidiana.

La cirugía laparoscópica se lleva a cabo bajo anestesia general, por lo que el paciente también tiene que ser un buen candidato para este tipo de anestesia. En caso de cirugías pélvicas previas, abdominoplastias, radioterapia pélvica… el cirujano debe valorar si es buen candidato para ser sometido a una reparación laparoscópica.

¿Qué pasa si la operación no puede ser finalizada por vía laparoscópica?

En un pequeño número de pacientes el método laparoscópico no se puede realizar y su cirujano puede considerar que es más seguro cambiar el procedimiento laparoscópico a uno abierto.

Los factores que pueden aumentar la posibilidad de elegir o convertir a cirugía abierta incluyen la obesidad, cirugías abdominales y pélvicas previas con desarrollo de una cicatriz densa (adherencias), hernias muy voluminosas, e incapacidad para visualizar las estructuras anatómicas de referencia que dificultan y ponen en riesgo tanto la eficacia de la técnica como la seguridad del paciente.

De todos modos es excepcional la conversión a cirugía abierta.

La decisión de realizar el procedimiento abierto es una decisión a criterio de su cirujano, ya sea antes o durante la operación, y que se basa estrictamente en la seguridad del paciente.

¿Y después de la cirugía?

Después de la operación, que durará entre 30 minutos y 2 horas, será trasladado a la sala de recuperación donde será monitorizado durante algunas horas hasta que esté completamente despierto, pueda orinar, caminar, tolerar líquidos y si el dolor está controlado con la analgesia pautada, se le enviará a casa, habitualmente en 3-4 horas tras las cirugía.

Como en cualquier intervención se puede esperar algo de dolor, sobre todo durante las primeras 24 a 48 horas. Una vez en casa, tomando los calmantes durante 7-10 días, el dolor suele ser mínimo y bien tolerado, y probablemente será capaz de volver a sus actividades diarias normales en pocos días. Podrá realizar esfuerzos físicos al cabo de unos 15-21 días.

La revisión será en la consulta a la primera o segunda semana tras la cirugía para ver la evolución y confirmar la curación de las heridas.

¿Cuáles son las principales complicaciones de la cirugía de la hernia?

Cualquier operación puede tener complicaciones, tanto abierta como laparoscópica.

La principal complicación es la aparición de seroma (5% en las primarias y hasta 10% en las recidivadas), que es un acúmulo de líquido seroso en la zona quirúrgica. Esto se produce como consecuencia de la separación y manipulación de las estructuras y la cavidad residual se rellena de este líquido. Habitualmente es limitado en el tiempo y no precisa de ningún tratamiento, ya que se reabsorbe solo.

Otros complicaciones son la hemorragia (sangrado, hematoma…) y la infección, bien en la zona de la cirugía o próximas a ellas (escroto, vulva… y otras zonas de declive o gravedad), y que son poco habituales.

Existe un riesgo muy bajo de lesión de otros órganos (vejiga urinaria, intestino, vasos sanguíneos, nervios, conducto deferente (tubo de esperma que va al testículo)…

Cada vez que se repara una hernia, existe el riesgo de que se reproduzca de nuevo. Esta tasa de recurrencia a largo plazo es baja, entorno al 1-10%.

Un adecuado reposo postoperatorio y controlar factores como la obesidad, el consumo de tabaco y/o evitar ciertos sobreesfuerzos, serán fundamentales para prevenir la aparición de recidivas de la hernia inguinal

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Ya hemos hablado anteriormente de la enfermedad hemorroidal en nuestro Blog.

En este post nos centraremos en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal.

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El síntoma más frecuente de la enfermedad hemorroidal es sin duda la rectorragia (sangrado por el recto), que será de sangre roja, brillante y abundante. El sangrado está relacionado con el momento de la defecación y generalmente de presenta de forma ocasional tras episodios de estreñimiento. En ocasiones este sangrado crónico puede ser causa de anemia.

El segundo síntoma, en el orden de frecuencia, es el prolapso (salida de la hemorroide por el canal anal), que va aumentando cada vez más hasta hacerse irreductible.

Otros síntomas crónicos, son el prurito o picor, la sensación de disconfort o incomodidad que suele estar en relación a una higiene deficiente o por el contrario a un exceso de lavado, y el dolor, que no suele ser por si sólo un síntoma de hemorroides por lo que su presencia nos obliga a descartar alguna complicación como una trombosis u otras patologías tales como el absceso perianal o la fisura anal.

Es importante establecer una correcta clasificación del grado de enfermedad hemorroidal, ya que es crucial para ayudar en la elección del tratamiento óptimo para cada paciente.

Las hemorroides las podemos clasificar en:

Hemorroides Internas: derivan del plexo hemorroidal interno. Se clasifican en 4 grados, dependiendo del prolapso y síntomas.

• Grado 1°: Sobresalen en la luz del conducto anal pero no se exteriorizan.
• Grado 2°: Se exteriorizan sólo durante la evacuación pero se reducen de forma espontánea.
• Grado 3°: Se exteriorizan de forma espontánea o durante la defecación y requieren la reducción manual.
• Grado 4°: Se encuentran prolapsadas de forma permanente y no se pueden reducir manualmente

Hemorroides Externas: derivan del plexo hemorroidal externo, recubiertas de piel perianal.

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Tratamiento Enfermedad Hemorroidal

El tratamiento de las hemorroides siempre irá de menos a más agresivo, comenzando con modificaciones del estilo de vida y medidas higiénico-dietéticas, seguido del tratamiento médico e instrumental y finalmente el tratamiento quirúrgico.

A modo de resumen podemos establecer:

El tratamiento de las hemorroides sintomáticas grados I-II debe ser inicialmente conservador o no operatorio y está orientado a facilitar el esfuerzo al defecar, evitar el estreñimiento recomendándose.

Para las hemorroides grado III-IV, y algunos grados I-II, el tratamiento debe basarse en el manejo instrumental, mediante banding o el uso de láser.

Para los grados III-IV o aquellos que hayan fracasado las medidas no quirúrgicas, el tratamiento quirúrgico es la elección.

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• Medidas higiénico-dietéticas:
  • Dieta rica en fibra junto con abundante hidratación.
  • Actividad física moderada.
  • Dieta exenta de especias, picantes, bebidas alcohólicas…

• Tratamiento farmacológico:
  • Medicamentos tópicos: Las cremas y pomadas reducen el edema y la inflamación. Se emplean más en episodios agudos y no deben usarse en general más de 7-10 días.
  • Medicamentos orales: Para evitar estreñimiento y facilitar deposición: salvado, Psyllium, Plantago ovata, semillas de lino, metilcelulosa, laxantes… Venotónicos que funcionan aumentando el tono de las venas y desinflamando.

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Tratamiento instrumental. para hemorroides grado I-II y algunas grado III-IV. Hoy en día se promueven tratamientos más individualizados según cada paciente, ya que el tratamiento instrumental está destinado extirpar las hemorroides de una forma menos agresiva y con menos dolor que las técnicas quirúrgicas clásicas. Los métodos que más empleamos son la ligadura con bandas elásticas (banding) y el láser.

• Banding: Consiste en la colocación de una banda de goma elástica que estrangula la hemorroide provocando el cese de aporte sanguíneo, con lo que el tejido necrosado se desprende en unos 3-4 días. No es aplicable a todas las hemorroides, sólo está indicado en hemorroides internas y de grado I o II y que se encuentran por encima de la línea pectínea donde no existen terminaciones nerviosas para el dolor porque de lo contrario es una técnica dolorosa.

• Hemorroidoplastia  por fotocoagulación con láser  LHP: Esta técnica produce una retracción inmediata de los vasos arteriales causantes de las hemorroides. La fibra láser se aplica sobre las hemorroides mediante punción directa. Una serie de pulsos láser regulados en su frecuencia e intensidad producen la contracción de las hemorroides por coagulación directa de los vasos sanguíneos que las producen. Con ello se consigue obliterar la masa hemorroidal y el tejido redundante, preservando la mucosa y el esfínter anal, además de proporcionar la reconstrucción fibrótica y generar nuevo tejido conectivo, lo que previene la recurrencia del prolapso. Especialmente indicado en hemorroides grado III y IV.

• Procedimiento HeLP o desarterialización hemorroidal guiada por doppler: consiste en identificar la rama terminal de la arteria hemorroidal superior mediante un equipo especial de ultrasonido Doppler dentro del conducto anal y su fotocoagulación mediante láser. Especialmente indicado en hemorroides grado I y II. 

Las complicaciones desarrolladas suelen ser leves y autolimitadas. Destacan las molestias o dolor leve , tenesmo o sensación de evacuación incompleta y sangrado rectal con las primeras deposiciones.  

Mediante la energía láser la anatomía del canal anal no se ve alterada y la recuperación postoperatoria es más rápida con mínimas complicaciones.

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Así pues, la cirugía convencional queda reservada para las hemorroides grado III-IV y en aquellos pacientes que no responden a técnicas de cirugía menor:

• Hemorroidectomia (Milligan-Morgan, Fergusson…) consiste en la extirpación de los paquetes hemorroidales tanto externos como internos y de cualquier grado. Actualmente se usan tecnologías novedosas como el LigaSure o el Bisturí Armónico, para reducir en intensidad y duración el dolor postoperatorio, aunque no se ha logrado evitar completamente.
• Mucosectomía circunferencial (técnica de Longo) consiste en realizar una resección de la mucosa y paquetes hemorroidales mediante una sutura mecánica con una endograpadora. Esta técnica se ha mostrado eficaz pero solo es aplicable a hemorroides internas. Si bien es una técnica que de ser correctamente realizada debe ser indolora, la mayoría de pacientes presentan unas condiciones que dificultan su realización por asociar hemorroides externas o prolapsos de mucosa, y puede resultar dolorosa en caso de realizarla por debajo de la línea pectínea o ser incompleta por no abarcar todos los paquetes hemorroidales. Además, la sutura que deja es circular (abarca toda la circunferencia el recto) por lo que en caso de complicación como infección puede provocar una fibrosis que acabe en una estenosis (estrechez) rectal con la consiguiente dificultad para la evacuación.

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Las fístulas perianales son trayectos epitelizados entre el canal anal y el tejido perianal

En la mayor parte de los pacientes suponen la manifestación tardía de una sepsis perirrectal, tras la infección de las glándulas anales y posterior formación de un absceso.

Su incidencia se estima en torno a 1/10.000 habitantes por año, siendo su prevalencia más frecuente en varones, con un pico máximo entre los 20 y los 30 años, tras la formación de abscesos a nivel de las glándulas anales de Hermann y Desfosses.

Clasificación de las fístulas perianales

La primera clasificación de las fístulas que conocemos fue descrita en 1934 por Milligan y Morgan. Dichos autores basaban su clasificación en la relación del trayecto fistuloso con el anillo rectal.

Posteriormente, fue Parks quien describió otra clasificación más precisa anatómicamente, que propone dividir las diferentes fístulas en función de la relación del trayecto fistuloso con el esfínter anal externo. Dicha clasificación describe 5 tipos diferentes de fístulas 

–  Interesfintérica: Trayecto fistuloso entre el esfínter anal interno y el esfínter anal externo, en el espacio interesfinteriano. Suponen entre el 35-70% de las fístulas perianales y en general surgen tras la aparición de un absceso perianal.

– Transesfinteriana: (20-48%) cuyo trayecto surge a nivel del espacio interesfinteriano y atraviesa el esfínter anal externo

– Supraesfinteriana: (3-15%) sale del espacio interesfinteriano atravesando el elevador del ano antes de salir a piel, rodeando externamente el complejo esfinteriano.

– Extraesfinteriana: (2-6%) nace por encima del aparato esfinteriano, penetrando el elevador del ano, por fuera del esfínter anal externo.

– Superficial. Trayecto fistuloso por debajo del esfínter anal externo e interno (10%).

Actualmente, la clasificación recomendada de las fístulas perianales en los pacientes con EC para la práctica clínica tanto por la American Gastroenterological Association (AGA) como por la European Crohn´s and Colitis Organisation (ECCO) es dividir las fístulas en simples o complejas. Esta clasificación es, en definitiva, una mezcla de los dos conceptos antes expuestos. Se dividen los trayectos fistulosos en función no solamente de su localización dentro del canal anal, sino también de la relación de la fístula con los esfínteres.

–  Simples: localización baja (implica menos del tercio inferior del esfínter anal externo), de trayecto corto y único y de etiología traumática u obstétrica

– Complejas. Fístulas recidivadas, las que aparecen tras cirugías perianales, aquellas con varios orificios externos y por tanto varios trayectos fistulosos, aquellas que incluyen el esfínter anal (transesfineteriana alta, extraesfinteriana o supraesfinteriana) y aquellas producidas por enfermedades que tienden a recidivar, como enfermedad inflamatoria intestinal, irradiación pélvica o neoplasias

Cada vez más se emplea la clasificación radiológica o  St James’s University Hospital para las fístulas perianales, que se basa en puntos de referencia en el plano axial:

grado 1: interesfinteriano lineal simple
grado 2: interesfinteriano con absceso o tracto secundario
grado 3: transesfinteriano
grado 4: transesfinteriano con absceso o tracto secundario dentro de la fosa isquiorrectal
grado 5: extensión supraelevador y translevator

Causas

– Teoría criptoglandular: 90% de las fístulas perianales, afirmando que estas se producen como cronificación de una infección de las glándulas perianales tras abscesos o infecciones perianales.

– En el 10% restante encontramos múltiples causas:

• Origen congénito.
• Origen obstétrico
• Origen iatrogénico tras hemorroidectomías, cirugía del prolapso rectal, resecciones transanales y tras resecciones anteriores bajas o ultrabajas….
• Enfermedad inflamatoria intestinal: Debido a la afectación transmural presente en la enfermedad de Crohn hasta en 1/3 de los pacientes.
• Infecciosa por linfogranuloma venéreo, tuberculosis perirrectal o la amebiasis intestinal.
• Neoplasia: por extensión de neoplasias malignas a nivel colorrectal, del cuello uterino, útero o vagina, especialmente en aquellos casos en los que existe extensión locorregional o en casos asociados a tratamiento radioterápico.
• Irradiación pélvica
• Idiopática o desconocida

La fístula perianal supone la manifestación crónica de una infección perianal.

En la mayor parte de los pacientes existe una historia previa de absceso perianal, drenado espontánea o quirúrgicamente.

Clínica y diagnóstico

Tras presentar, generalmente un absceso o infección perianal, se inicia una clínica de de prurito (picor), secreción y dolor intermitente. Es habitual la presencia de manchado de la gasa o la ropa interior, lo que en algunos pacientes puede disminuir de forma importante su calidad de vida.

La RMN de alta resolución, con o sin contraste puede mostrar el trayecto fistuloso así como la presencia de posibles colecciones  no visibles a la exploración. Su eficacia es menor en fístulas recidivadas, en las que la presencia de cicatrices puede dificultar el diagnóstico.

La Ecografía endoanal con o sin contraste nos informará del estado del aparato esfintérico y la presencia de trayectos accesorios así como la relación de estos con el esfínter.

En general el TC se reserva para casos de urgencia.

La realización de una rectoscopia nos confirmará la presencia de inflamación rectal, especialmente en pacientes con enfermedad de Crohn, y en fístulas altas puede llegar a identificar el orificio fistuloso interno.

Tratamiento

Para el tratamiento de las fístulas se emplean diversos métodos, en función de la complejidad y su relación con el aparato esfinteriano.

• Fistulotomía o puesta a plano del trayecto fistuloso:  fístulas de localización baja que involucran menos de un tercio del esfínter anal externo, al igual que para aquellas en las que el trayecto tenga una disposición subcutánea. La tasa de curación de la fistulotomía se sitúa en torno al 90%. La incontinencia secundaria a esta técnica presenta una incidencia es del 0- 40% en las diferentes series.

• Fistulectomía o escisión completa del trayecto fistuloso: puede emplearse para fístulas simples o complejas, si bien su uso está menos extendido. Deben extirparse los orificios interno y externo y el trayecto fistuloso en bloque, respetando el aparato esfinteriano. El defecto del orificio interno puede cerrarse mediante una sutura simple, si bien se recomienda mantener abierto el defecto externo a modo de drenaje.

• Colocación de setones: se coloca un hilo en el trayecto fistuloso atravesando ambos orificios fistulosos. Los setones permiten mantener la fístula permeable con el fin de evitar el acúmulo de secreciones con su posterior sobreinfección, disminuyendo la formación de abscesos. Pueden emplearse diversos materiales (seda, nylon, plástico..). La tasa de incontinencia se sitúa en torno al 10%.

• Colgajos de avance: Se reservan para pacientes con fístulas perianales complejas, altas o recidivadas. Los colgajos deben ser completos, incluyendo mucosa, submucosa y muscular. Puede asociarse a un legrado del trayecto fistuloso o a la exéresis del trayecto. La tasa de éxito varía entre el 30-60%. Las complicaciones  más frecuentes son la formación de hematomas, abscesos o la dehiscenciade la sutura y otras con menor frecuencia como fiebre, dolor o infección urinaria y la principal contraindicación de esta técnica es la presencia de proctitis.

• Células madre: Tras la identificación del trayecto fistuloso y curetaje del mismo se realiza una inyección intralesional del pegamento, pudiendo asociarse a un cierre simple del orificio fistuloso interno. Los resultados de esta técnica varían en la literatura, con tasas de éxito en torno al 50%, si bien las tasas de recurrencia son altas, especialmente en aquellos pacientes con trayectos cortos, en los que la pérdida de pegamento es importante

• Plugs: se basa en la colocación de un material bioreabsorbible de matrix extracelular, creado a partir de intestino delgado porcino, con forma cónica. Teóricamente tiene una mayor resistencia a las sobreinfecciones que el pegamento de fibrina. La tasa de pérdida por extrusión es importante, y las tasas de éxito de la literatura se sitúan entre el 54-83%

• Láser: La terapia FiLaC (Fistula-tract Laser Closure), es una técnica mínimamente invasiva, que  pretende eliminar el trayecto de la fístula sin dañar el esfínter, consiguiendo conservar la máxima cantidad de musculatura esfinteriana y por tanto evitar la incontinencia. La técnica se basa en una fibra láser flexible que se inserta desde el exterior y se coloca en trayecto marcado previamente con un seton.  Una vez se inicia el proceso, el tejido se destruye de forma controlada y el trayecto de la fístula se colapsa. Es por tanto, una técnica en 2 fases. La primera fase consiste en marcar o tutorizar la fístula, y transcurridos algunas semanas, una segunda fase con el empelo de la técnica con láser. La tasa de éxito es próxima al 80%.

El tratamiento definitivo de la fístula perianal dependerá de la localización y la relación el aparato esfinteriano así como de la complejidad de la misma

Una fisura anal es un desgarro a nivel anal que generalmente se extiende desde la línea dentada hasta el borde anal.

En el 90% de los casos, la fisura se manifiesta como una úlcera lineal dolorosa situada en la línea media posterior del canal anal.

La fisura también puede ocurrir en otras áreas, como la línea media anterior (más comúnmente en pacientes mujeres), o lateralmente. Las fisuras laterales o múltiples se consideran atípicas. Las fisuras atípicas justifican la investigación en busca de infección por VIH, enfermedad de Crohn, sífilis, tuberculosis o neoplasias malignas hematológicas.

Los pacientes describen el dolor de las fisuras anales como la sensación de «pasar un cristal roto» y comúnmente mencionan un dolor ardiente durante la defecación que puede permanecer durante varias horas después de la defecación. El sangrado puede ser un síntoma asociado que a veces conduce a un diagnóstico erróneo de hemorroides sintomáticas.

Muchos pacientes informan tener una calidad de vida más baja debido al dolor

Actualmente se desconoce la causa exacta de las fisuras anales. Históricamente, se pensaba que una fisura anal era el resultado de un trauma mecánico causado por una materia fecal dura que desgarraba el anodermo al pasar. Además, las fisuras anales se han asociado con un aumento del tono anal durante muchos años. Un mecanismo propuesto para aumentar el tono anal en un estudio de Lund mostró una reducción de la sintasa de óxido nítrico y, en consecuencia, una disminución para facilitar la relajación del músculo liso del esfínter anal interno.

Algunos autores clásicos como, Schouten et al, (Dis Colon Rectum, 37 (1994), pp. 664-669) ya propusieron que las fisuras anales eran úlceras isquémicas y encontraron que los pacientes con fisuras anales tenían un tono del esfínter anal en reposo significativamente más alto y un flujo sanguíneo anodérmico disminuido en comparación con los voluntarios sanos. Otros estudios confirmaron que el suministro de sangre a la línea media posterior de la la anodermis es relativamente pobre en comparación con el suministro de sangre a los otros cuadrantes.

El diagnóstico es clínico. La exploración física evidencia la úlceras y se puede realizar una proctosigmoidoscopia antes del procedimiento para inspeccionar completamente el colon, el recto y el ano para descartar una patología concomitante.

El tratamiento de las fisuras anales se divide en dos categorías: quirúrgico y no quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico se considera terapia de primera línea e incluye modalidades como las siguientes:

– Dietas ricas en fibra

– Ablandadores de heces

– Baños de asiento tibios

– Analgésicos y antiinflamatorios

– Esfinterotomía química con toxina botulínica.

– Calcio-antagonistas o Nitroglicerina tópicos.

Se estima que el 50% de todos los pacientes con una fisura anal aguda resolverán sus síntomas con tratamiento no quirúrgico.

Cuando los métodos no quirúrgicos no logran curar las fisuras anales o aliviar los síntomas, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico. Las principales indicaciones son:
– Fisura anal crónica
– Fisura anal en línea media complicada con fístula asociada
– Fisura anal que asocia hipertonía esfinteriana

Las principales técnicas quirúrgicas son:

-Esfinterotomía Lateral Interna
–Fisurectomía (en desuso)
-Colgajo de avance en V-Y

Esfinterotomía Lateral Interna

La esfinterotomía lateral interna (ELI) es actualmente el procedimiento de elección para el tratamiento quirúrgico de las fisuras anales. Está indicado en presencia de dolor persistente, sangrado y falta de respuesta al tratamiento médico.

Más del 90% de las fisuras cicatrizan después de la esfinterotomía lateral interna.

La técnica se basa en la sección controlada del músculo esfínter anal interno, generalmente bajo anestesia local y sedación.

Las principales complicaciones son el sangrado, infección, incontinencia fecal, recurrencia de la fisura anal y prolapso hemorroidal. Generalmente poco frecuentes.

Esfinterotomía química (toxina botulínica)

Existe una gran controversia sobre el uso de la toxina botulínica para el tratamiento de las fisuras anales.

La inyección de esta toxina se usa típicamente para las fisuras anales crónicas que no han mejorado con el tratamiento médico. Además, puede tener una función en el tratamiento de la fisura anal recurrente después de la esfinterotomía lateral interna.

Las tasas de curación han variado en la bibliografía, de 67,5% a más de 90%, según una revisión Cochrane de 2012.

Las tasas de recurrencia después del tratamiento con toxina botulínica son altas y oscilan entre el 40% y más del 50% al año.

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