Archivo del autor: dr.federicograsa
Apendicitis Aguda
¿Qué es la apendicitis aguda?
La apendicitis es la inflamación del apéndice, un órgano con forma de pequeño saco de tejido unido al colon y ubicado en la parte inferior derecha del abdomen.
Existen diferentes tipos o grados de apendicitis aguda, en función de la afectación del órgano y la repercusión y gravedad que provoca en el resto del organismo:
- Apendicitis catarral o congestiva: es cuando comienza la obstrucción del apéndice y el contenido que segrega no puede fluir y comience a acumularse, desarrollando bacterias y el proceso inflamatorio.
- Apendicitis flemonosa o fibrinosa: el apéndice se distiende poco a poco aumentando la presión en su interior y evita que la sangre no pueda esparcirse correctamente.
- Apendicitis gangrenosa o microscópicamente perforada: las paredes del apéndice se debilitan, por falta de sangre y por el aumento de la presión interna.
- Apendicitis perforada: las paredes del apéndice se rompen y liberan todo el interior de la cavidad abdominal, ocasionando la peritonitis.
La apendicitis se produce por la obstrucción de la luz del propio apéndice. Éste es como un pequeño tubo, en el que la luz o interior del tubo queda obstruido. La causa de esta obstrucción puede ser diversa: mecánica (heces, alimentos…) o infecciosa, e incluso tumoral, lo que provoca que las bacterias se multiplican rápidamente y hacen que el apéndice se inflame, se hinche y se llene de pus.
Síntomas de la apendicitis
El síntoma principal es el dolor, que inicialmente será alrededor del ombligo y que irá de leve a grave a medida que avance la afección. Posteriormente, el dolor se desplazará hasta situarse en flanco derecho, sobre el apéndice, en lo que se conoce como punto de McBurney. mas que puede provocar la apendicitis son la falta de apetito, vómitos, náuseas, escalofríos y fiebre.
Signos y síntomas de la apendicitis aguda:
Dolor repentino que comienza en el ombligo o en lado derecho de la parte inferior del abdomen
Dolor que empeora con la tos, caminando o al realizar otros movimientos bruscos
Náuseas y vómitos
Pérdida de apetito
Fiebre ligera que puede empeorar a medida que la enfermedad avanza
Estreñimiento o diarrea
Hinchazón abdominal
Flatulencia (distensión abdominal)
El problema surge cuando el apéndice se perfora y necrosa, afectando también el tejido próximo, pudiendo provocar colección de líquido purulento (absceso) o difuso (peritonitis)
El pronóstico de la apendicitis aguda es favorable siempre que el diagnóstico del proceso se realice de forma precoz y la intervención quirúrgica sin pérdida de tiempo.
Igualmente, es importante recalcar que el uso de antibióticos durante la enfermedad puede contribuir a la formación de un «enmascaramiento», que dificultará el diagnóstico y, sobre todo, retrasará la intervención.
Diagnóstico
El diagnóstico de apendicitis puede no ser fácil de realizar, y requiere de un alto índice de sospecha para evitar llevar a error diagnóstico, dado que los síntomas pueden ser muy inespecíficos (dolor, fiebre, vómitos…) y podrían atribuirse a otras patologías.
- Historia clínica y exploración física para evaluar el dolor
- Análisis de sangre: donde se medirá la existencia de una alteración de los parámetros de infección como los leucocitos, PCR, procalcitonina… Estos son los que determinan si existe infección o inflamación .
- Análisis de orina opcional
- Pruebas de diagnóstico por imágenes: radiografía abdominal, ecografía abdominal y/o tomografía computarizada
Tratamiento
El tratamiento para la apendicitis aguda debe ser indicado por un Cirujano y consiste en la cirugía urgente para la extirpación del apéndice cecal, mediante una intervención llamada apendicectomía, bien mediante abordaje con cirugía abierta o, preferiblemente, mediante cirugía mínimamente invasiva mediante laparoscopia.
Siempre que sea posible la laparoscopia es preferible, ya que es menos invasiva y tiene tiempos de curación más cortos. Se realizan varias incisiones pequeñas en el abdomen, que luego se infla con un gas para facilitar la realización de la cirugía. La operación se realiza con la ayuda de un laparoscopio, que es un tubo pequeño con una cámara que transmite las imágenes al cirujano.
Hernia inguinal laparoscópica TEP
En entradas previas de nuestro Blog les hablamos de la patología de la hernia de pared abdominal y de la región inguinal.
En esta nueva entrada nos gustaría plantearles más a fondo la vía de abordaje mínimamente invasiva laparoscópica de la hernia inguinal, indicando sus principales ventajas y los posibles inconvenientes que pueda presentar. Así como dirigirles a nuestro canal de YouTube para mostraros una cirugía de la hernia inguinal mediante abordaje laparoscópico totalmente extraperitoneal (TEP).
Las principales indicaciones actuales para la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal , abaladas el HerniaSurge Group en su publicación de 2018, International guidelines for groin hernia management son:
- Cirugía programada. La cirugía urgente no contraindica el abordaje laparoscópico pero requiere de gran experiencia por parte del equipo quirúrgico y que no exista sospecha de necrosis intestinal, además se prefiere al abordaje laparoscópico TAPP frente al TEP.
- Sexo femenino
- Hernias recidivadas (ya intervenidas) sobre todo, si se realizó por vía anterior (abordaje abierto clásico)
- Hernias inguinales bilaterales
- Hernias de la región femoral o crural
- Hernias en deportistas
- Hernias en autónomos y pacientes que requieran una rápida reincorporación a su vida laboral.
Existen principalmente dos técnicas para la reparación laparoscópica de la hernia inguinal, el abordaje TEP (Total Extra-Peritoneal) y el abordaje TAPP (Trans-Abdominal Pre-Peritoneal) en función de si precisa o no entrar en cavidad abdominal para reparar la hernia.
En ambas técnicas laparoscópicas destacan varias ventajas respecto al abordaje anterior o clásico o abierto:
- Recuperación más rápida
- Reincorporación laboral precoz, habitualmente en 48-72h (sin realizar esfuerzos físicos)
- Vuelta a la actividad física en 2-3 semanas
- Incidencia de dolor crónico más baja
- Menor incidencia de infección de la herida y de la malla
- Ingreso menor de 24 h en la mayoría de pacientes
A nivel técnico, la vía laparoscópica permite reparar en un único acto quirúrgico todos los orificios herniados o potencialmente herniables de la región inguinocrural, de forma bilateral sí así se considerara. Ya que la colocación de la malla en el espacio pre-peritoneal consigue cubrir los orificios inguinal indirecto o lateral, inguinal directo o medial, femoral o crural e incluso el obturatriz.
Como ya hemos comentado en otras ocasiones, el abordaje laparoscópico es sólo una vía más para realizar la cirugía indicada. Pero siempre, la decisión de realizar el procedimiento laparoscópico o abierto es una decisión a criterio de su cirujano, ya sea antes o durante la operación, y que se basa estrictamente en la seguridad del paciente.
Las principales contraindicaciones para una reparación de TEP incluyen:
- La presencia de infección local o sistémica que impida el uso de material protésico (malla).
- Una contraindicación relativa es un riesgo futuro de un procedimiento pélvico o extraperitoneal como la prostatectomía radical.
- La cirugía abdominal inferior previa puede presentar adherencias o fibrosis que dificulten el procedimiento, lo que puede hacer necesario prever una mayor tasa de conversión a TAPP o procedimientos abiertos en esas circunstancias. Además, se debe tener en cuenta una mayor tasa de lesiones viscerales.
- En casos de hernias complicadas de urgencias, estranguladas, encarceladas o grandes, un abordaje abierto o TAPP puede ser una mejor alternativa a la TEP.
- Reparación anterior mediante abordaje laparoscópico de la hernia.
Colelitiasis
¡Nueva entrega en nuestro Blog! Con un tema muy frecuente en nuestras consultas, la Colelitiasis, , Cálculos o Piedras en la Vesícula Biliar.
¿Qué es la Vesícula Biliar?
La vesícula biliar es un pequeño saco ubicado justo debajo del hígado, que almacena y que secreta la bilis, producida en el hígado, a través de la vía biliar (conducto cístico y colédoco), hasta el tubo digestivo (duodeno) para digerir las grasas de la dieta.
¿Qué es la Colelitiasis?
Es la formación de piedras o arenilla (cálculos biliares o barro biliar) en el interior de la vesícula biliar.
En los países industrializados, los cálculos biliares están presentes en el 5% de los hombres y en el 10% de las mujeres, y son principalmente de colesterol (representan el 75% de las piedras), el resto son de pigmento negro el 20% (de bilirrubinato cálcico, fosfato y carbonato cálcicos en una matriz glucoproteica con pequeñas cantidades (<10% de colesterol)) y de pigmento marrón el 5% ( bilirrubinato cálcico amorfo, sales cálcicas de ácidos grasos y un 10-30% de colesterol)
Los cálculos suelen ser diagnosticados de forma accidental, al hacerse una radiografía o una ecografía por otro motivo, ya que hasta el 80% de los casos no producen sintomatología.
Aunque las causas de cálculos biliares no están totalmente claras, se cree que aparecen cuando hay un desequilibrio en la composición de la bilis dentro de la vesícula biliar, bien por la presencia de altos niveles de colesterol o de bilirrubina en la vesícula biliar, entre otras causas.
Otros factores asociados a la aparición de la colelitiasis están relacionados con la edad, el sexo y la condición física.
Las principales causas son:
- Sexo femenino, sobre todo si han recibido tratamiento con anticonceptivos orales o si han tenido varios embarazos.
- Obesidad
- Dietas ricas en colesterol.
- Pérdida importante y brusca de peso.
- Edades avanzadas, a la edad de 65 años, alrededor de 30% de las mujeres tienen litiasis vesicular y el 20% de los varones
- Algunas medicinas, como los fibratos para bajar los triglicéridos.
- Enfermedades que se caracterizan por destrucción de glóbulos rojos en el interior de la sangre (anemias hemolíticas).
- Diabetes.
- Factores genéticos.
- Ayuno prolongado.
- Nutrición parenteral total.
- Cirrosis.
- Algunas cirugías previas, como resecciones de ileon, vagotomía…
- Estenosis biliares.
- Colangitis esclerosante.
- Pancreatitis crónica.
- Divertículos periampulares.
La colelitiasis suele afectar más al sexo femenino, personas mayores de 40 años y con sobrepeso y con antecedentes familiares de cálculos biliares, además de estar asociada a algunos fármacos y enfermedades.
¿Cuáles son los síntomas de la Colelitiasis?
La mayoría de las veces, los cálculos biliares son asintomáticos, es decir, no causan ningún síntoma, sin embargo, la posibilidad de desarrollar algún síntoma siempre está presente, por lo que si un cálculo biliar o barro biliar se desplaza y queda atrapado en el conducto de drenaje de la vesícula biliar (cístico y colédoco) puede provocar síntomas en forma de dolor abdominal intenso y constante y que suele acompañarse de náuseas y vómitos, lo que conocemos por cólico biliar.
Los cálculos biliares suelen ser asintomáticos en el 80% de los casos.
Los episodios de cólicos biliares se establecen en forma súbita, se intensifican entre 15min y 1h después de su inicio. Posterioremente se mantienen con una intensidad estable (sin cólicos) durante hasta 12h (en general, <6h); luego desaparecen de manera gradual entre 30-90 min y dejan un dolor sordo.
El síntoma más frecuente es el cólico biliar
En ocasiones, las consecuencias de la movilización de estos cálculos puede llegar a ser más grave, sobre todo si el cálculo biliar bloquea el flujo de bilis en la vía biliar y pueden desencadenar diferentes situaciones clínicas, en la que destacan los siguientes síntomas:
- Fiebre
- Dolor abdominal intenso y constante en el hipocondrio derecho (flanco derecho)
- Diarrea
- Ictericia o coloración amarillenta de piel y mucosas (conjuntiva y esclera principalmente
- Hiporexia o falta de apetito
- Coluria (orinas oscuras) y acolia (heces claras)
Las complicaciones más graves abarcan la infección de la vesícula (colecistitis), obstrucción de las vías biliares (coledocolitiasis), a veces asociada a infección (colangitis) y la pancreatitis litiásica.
Existe un grupo heterogéneo de síntomas y signos que pueden estar presentes en pacientes con colelitiasis, son los síntomas atípicos:
- Muchos pacientes se presentan con síntomas vagos de indigestión y distensión, estando más probablemente relacionados con otras situaciones clínicas, como un síndrome de colon irritable. Sin embargo, algunas veces es muy difícil decidir si los cálculos son o no los responsables de los síntomas.
- Por ejemplo, la ubicación del dolor es a menudo epigástrica, y puede ser equivocadamente interpretado como úlcera péptica, particularmente si el dolor aparece durante las comidas y en la noche.
¿Cómo se diagnostica la Colelitiasis?
El diagnóstico de colelitiasis se realiza mediante una correcta historia clínica y exploración físicia, apoyándonose en el estudio analítico y radiológico mediante ecografía, donde se observarán las piedras o cálculos en el interior de la vesícula.
La ecografía también sirve para diagnosticar las posibles complicaciones derivadas como la colecistitis, coledocolitiasis o la pancreatitis…, si bien a veces es necesario realizar otras técnicas como una Tomografía Axial Computarizada (TAC) o una Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
¿Cuáles son el Pronóstico y el Tratamiento de la Colelitiasis?
Los pacientes con cálculos biliares tienen un riesgo anual de desarrollar síntomas del 1-2% sobre todo en forma de Cólico Biliar.
Una vez establecidos los síntomas, es probable que reaparezcan en el próximo año entre el 20-40%
Cada año, entre 1-7% de los pacientes desarrollará complicaciones graves como Colecistitis , Coledocolitiasis , Colangitis o Pancreatitis
Con estos dados pronósticos, se ha establecido el manejo para los cálculos biliares:
- Para los cálculos sintomáticos: colecistectomía laparoscópica. En casos en los que se contraindique la cirugía se puede plantear la disolución de los cálculos utilizando ácido ursodesoxicólico.
- Para los cálculos asintomáticos: Puede considerarse conducta expectante, asumiendo los posibles riesgos derivados de las posibles complicaciones.
Así pues, las indicaciones de operar una colelitiasis (colecistectomía) son:
- Síntomas frecuentes (cólicos biliares), que interfieren con la vida normal del paciente
- La presencia de alguna complicación previa (colecistitis, pancreatitis, coledocolitiasis…)
- La presencia de factores que se asocian con un mayor riesgo de complicaciones futuras o malignidad, como la presencia de una vesícula totalmente calcificada o excluida (vesícula en porcelana, vesícula escleroatrófica), piedras muy grandes (cálculos >3 cm), o en una vesícula con sospecha de malignidad radiológica...
En general, y salvo contraindicación individualizada, la colelitiasis se interviene con cirugía mínimamente invasiva mediante laparoscópica (colecistectomía laparoscópica).
La colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección de colelitiasis sintomática
Como en todas las técnicas mínimamente invasivas, el procedimiento emplea videoendoscopia e instrumentación a través de incisiones abdominales pequeñas, por lo que resulta un método menos invasivo, con un resultado de convalecencia mucho más breve, menos molestias postoperatorias y mejores resultados estéticos, aunque sin aumento de la tasa de morbimortalidad.
La técnica laparoscópica puede requerir convertirse en un procedimiento abierto hasta en el 2-5% de los pacientes, en general porque no es posible definir la anatomía biliar o porque no es seguro continuar la cirugía por alguna complicación intraoperatoria.
Las complicaciones de la colecistectomía laparoscópica son infrecuentes. Aunque puede haber infección de los puntos o, muy raramente, una infección grave del abdomen (peritonitis). Las complicaciones más graves derivan de que se dañe algún órgano de la cavidad abdominal, como el hígado, el bazo, el intestino o una vena o arteria, complicaciones que pueden cursar con sangrado importante, apertura de intestino con salida de contenido fecal, lesión hepática… y pueden ser muy graves requiriendo reintervenir al paciente.
