Una fisura anal es un desgarro a nivel anal que generalmente se extiende desde la línea dentada hasta el borde anal.
En el 90% de los casos, la fisura se manifiesta como una úlcera lineal dolorosa situada en la línea media posterior del canal anal.
La fisura también puede ocurrir en otras áreas, como la línea media anterior (más comúnmente en pacientes mujeres), o lateralmente. Las fisuras laterales o múltiples se consideran atípicas. Las fisuras atípicas justifican la investigación en busca de infección por VIH, enfermedad de Crohn, sífilis, tuberculosis o neoplasias malignas hematológicas.
Los pacientes describen el dolor de las fisuras anales como la sensación de «pasar un cristal roto» y comúnmente mencionan un dolor ardiente durante la defecación que puede permanecer durante varias horas después de la defecación. El sangrado puede ser un síntoma asociado que a veces conduce a un diagnóstico erróneo de hemorroides sintomáticas.
Muchos pacientes informan tener una calidad de vida más baja debido al dolor
Actualmente se desconoce la causa exacta de las fisuras anales. Históricamente, se pensaba que una fisura anal era el resultado de un trauma mecánico causado por una materia fecal dura que desgarraba el anodermo al pasar. Además, las fisuras anales se han asociado con un aumento del tono anal durante muchos años. Un mecanismo propuesto para aumentar el tono anal en un estudio de Lund mostró una reducción de la sintasa de óxido nítrico y, en consecuencia, una disminución para facilitar la relajación del músculo liso del esfínter anal interno.
Algunos autores clásicos como, Schouten et al, (Dis Colon Rectum, 37 (1994), pp. 664-669) ya propusieron que las fisuras anales eran úlceras isquémicas y encontraron que los pacientes con fisuras anales tenían un tono del esfínter anal en reposo significativamente más alto y un flujo sanguíneo anodérmico disminuido en comparación con los voluntarios sanos. Otros estudios confirmaron que el suministro de sangre a la línea media posterior de la la anodermis es relativamente pobre en comparación con el suministro de sangre a los otros cuadrantes.
El diagnóstico es clínico. La exploración física evidencia la úlceras y se puede realizar una proctosigmoidoscopia antes del procedimiento para inspeccionar completamente el colon, el recto y el ano para descartar una patología concomitante.
El tratamiento de las fisuras anales se divide en dos categorías: quirúrgico y no quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico se considera terapia de primera línea e incluye modalidades como las siguientes:
– Dietas ricas en fibra
– Ablandadores de heces
– Baños de asiento tibios
– Analgésicos y antiinflamatorios
– Esfinterotomía química con toxina botulínica.
– Calcio-antagonistas o Nitroglicerina tópicos.
Se estima que el 50% de todos los pacientes con una fisura anal aguda resolverán sus síntomas con tratamiento no quirúrgico.
Cuando los métodos no quirúrgicos no logran curar las fisuras anales o aliviar los síntomas, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico. Las principales indicaciones son:
– Fisura anal crónica
– Fisura anal en línea media complicada con fístula asociada
– Fisura anal que asocia hipertonía esfinteriana
Las principales técnicas quirúrgicas son:
-Esfinterotomía Lateral Interna
–Fisurectomía (en desuso)
-Colgajo de avance en V-Y
Esfinterotomía Lateral Interna
La esfinterotomía lateral interna (ELI) es actualmente el procedimiento de elección para el tratamiento quirúrgico de las fisuras anales. Está indicado en presencia de dolor persistente, sangrado y falta de respuesta al tratamiento médico.
Más del 90% de las fisuras cicatrizan después de la esfinterotomía lateral interna.
La técnica se basa en la sección controlada del músculo esfínter anal interno, generalmente bajo anestesia local y sedación.
Las principales complicaciones son el sangrado, infección, incontinencia fecal, recurrencia de la fisura anal y prolapso hemorroidal. Generalmente poco frecuentes.
Esfinterotomía química (toxina botulínica)
Existe una gran controversia sobre el uso de la toxina botulínica para el tratamiento de las fisuras anales.
La inyección de esta toxina se usa típicamente para las fisuras anales crónicas que no han mejorado con el tratamiento médico. Además, puede tener una función en el tratamiento de la fisura anal recurrente después de la esfinterotomía lateral interna.
Las tasas de curación han variado en la bibliografía, de 67,5% a más de 90%, según una revisión Cochrane de 2012.
Las tasas de recurrencia después del tratamiento con toxina botulínica son altas y oscilan entre el 40% y más del 50% al año.
Dr. Federico Grasa González 