Fistula perianal

Las fístulas perianales son trayectos epitelizados entre el canal anal y el tejido perianal

En la mayor parte de los pacientes suponen la manifestación tardía de una sepsis perirrectal, tras la infección de las glándulas anales y posterior formación de un absceso.

Su incidencia se estima en torno a 1/10.000 habitantes por año, siendo su prevalencia más frecuente en varones, con un pico máximo entre los 20 y los 30 años, tras la formación de abscesos a nivel de las glándulas anales de Hermann y Desfosses.

Clasificación de las fístulas perianales

La primera clasificación de las fístulas que conocemos fue descrita en 1934 por Milligan y Morgan. Dichos autores basaban su clasificación en la relación del trayecto fistuloso con el anillo rectal.

Posteriormente, fue Parks quien describió otra clasificación más precisa anatómicamente, que propone dividir las diferentes fístulas en función de la relación del trayecto fistuloso con el esfínter anal externo. Dicha clasificación describe 5 tipos diferentes de fístulas 

–  Interesfintérica: Trayecto fistuloso entre el esfínter anal interno y el esfínter anal externo, en el espacio interesfinteriano. Suponen entre el 35-70% de las fístulas perianales y en general surgen tras la aparición de un absceso perianal.

– Transesfinteriana: (20-48%) cuyo trayecto surge a nivel del espacio interesfinteriano y atraviesa el esfínter anal externo

– Supraesfinteriana: (3-15%) sale del espacio interesfinteriano atravesando el elevador del ano antes de salir a piel, rodeando externamente el complejo esfinteriano.

– Extraesfinteriana: (2-6%) nace por encima del aparato esfinteriano, penetrando el elevador del ano, por fuera del esfínter anal externo.

– Superficial. Trayecto fistuloso por debajo del esfínter anal externo e interno (10%).

Actualmente, la clasificación recomendada de las fístulas perianales en los pacientes con EC para la práctica clínica tanto por la American Gastroenterological Association (AGA) como por la European Crohn´s and Colitis Organisation (ECCO) es dividir las fístulas en simples o complejas. Esta clasificación es, en definitiva, una mezcla de los dos conceptos antes expuestos. Se dividen los trayectos fistulosos en función no solamente de su localización dentro del canal anal, sino también de la relación de la fístula con los esfínteres.

–  Simples: localización baja (implica menos del tercio inferior del esfínter anal externo), de trayecto corto y único y de etiología traumática u obstétrica

Complejas. Fístulas recidivadas, las que aparecen tras cirugías perianales, aquellas con varios orificios externos y por tanto varios trayectos fistulosos, aquellas que incluyen el esfínter anal (transesfineteriana alta, extraesfinteriana o supraesfinteriana) y aquellas producidas por enfermedades que tienden a recidivar, como enfermedad inflamatoria intestinal, irradiación pélvica o neoplasias

Cada vez más se emplea la clasificación radiológica o  St James’s University Hospital para las fístulas perianales, que se basa en puntos de referencia en el plano axial:

grado 1: interesfinteriano lineal simple
grado 2: interesfinteriano con absceso o tracto secundario
grado 3: transesfinteriano
grado 4: transesfinteriano con absceso o tracto secundario dentro de la fosa isquiorrectal
grado 5: extensión supraelevador y translevator

Causas

Teoría criptoglandular: 90% de las fístulas perianales, afirmando que estas se producen como cronificación de una infección de las glándulas perianales tras abscesos o infecciones perianales.

– En el 10% restante encontramos múltiples causas:

  • Origen congénito.
  • Origen obstétrico
  • Origen iatrogénico tras hemorroidectomías, cirugía del prolapso rectal, resecciones transanales y tras resecciones anteriores bajas o ultrabajas….
  • Enfermedad inflamatoria intestinal: Debido a la afectación transmural presente en la enfermedad de Crohn hasta en 1/3 de los pacientes.
  • Infecciosa por linfogranuloma venéreo, tuberculosis perirrectal o la amebiasis intestinal.
  • Neoplasia: por extensión de neoplasias malignas a nivel colorrectal, del cuello uterino, útero o vagina, especialmente en aquellos casos en los que existe extensión locorregional o en casos asociados a tratamiento radioterápico.
  • Irradiación pélvica
  • Idiopática o desconocida

La fístula perianal supone la manifestación crónica de una infección perianal.

En la mayor parte de los pacientes existe una historia previa de absceso perianal, drenado espontánea o quirúrgicamente.

Clínica y diagnóstico

Tras presentar, generalmente un absceso o infección perianal, se inicia una clínica de de prurito (picor), secreción y dolor intermitente. Es habitual la presencia de manchado de la gasa o la ropa interior, lo que en algunos pacientes puede disminuir de forma importante su calidad de vida.

La RMN de alta resolución, con o sin contraste puede mostrar el trayecto fistuloso así como la presencia de posibles colecciones  no visibles a la exploración. Su eficacia es menor en fístulas recidivadas, en las que la presencia de cicatrices puede dificultar el diagnóstico.

La Ecografía endoanal con o sin contraste nos informará del estado del aparato esfintérico y la presencia de trayectos accesorios así como la relación de estos con el esfínter.

En general el TC se reserva para casos de urgencia.

La realización de una rectoscopia nos confirmará la presencia de inflamación rectal, especialmente en pacientes con enfermedad de Crohn, y en fístulas altas puede llegar a identificar el orificio fistuloso interno.

Tratamiento

Para el tratamiento de las fístulas se emplean diversos métodos, en función de la complejidad y su relación con el aparato esfinteriano.

  • Fistulotomía o puesta a plano del trayecto fistuloso:  fístulas de localización baja que involucran menos de un tercio del esfínter anal externo, al igual que para aquellas en las que el trayecto tenga una disposición subcutánea. La tasa de curación de la fistulotomía se sitúa en torno al 90%. La incontinencia secundaria a esta técnica presenta una incidencia es del 0- 40% en las diferentes series.
  • Fistulectomía o escisión completa del trayecto fistuloso: puede emplearse para fístulas simples o complejas, si bien su uso está menos extendido. Deben extirparse los orificios interno y externo y el trayecto fistuloso en bloque, respetando el aparato esfinteriano. El defecto del orificio interno puede cerrarse mediante una sutura simple, si bien se recomienda mantener abierto el defecto externo a modo de drenaje.
  • Colocación de setones: se coloca un hilo en el trayecto fistuloso atravesando ambos orificios fistulosos. Los setones permiten mantener la fístula permeable con el fin de evitar el acúmulo de secreciones con su posterior sobreinfección, disminuyendo la formación de abscesos. Pueden emplearse diversos materiales (seda, nylon, plástico..). La tasa de incontinencia se sitúa en torno al 10%.
  • Colgajos de avance: Se reservan para pacientes con fístulas perianales complejas, altas o recidivadas. Los colgajos deben ser completos, incluyendo mucosa, submucosa y muscular. Puede asociarse a un legrado del trayecto fistuloso o a la exéresis del trayecto. La tasa de éxito varía entre el 30-60%. Las complicaciones  más frecuentes son la formación de hematomas, abscesos o la dehiscenciade la sutura y otras con menor frecuencia como fiebre, dolor o infección urinaria y la principal contraindicación de esta técnica es la presencia de proctitis.
  • Células madre: Tras la identificación del trayecto fistuloso y curetaje del mismo se realiza una inyección intralesional del pegamento, pudiendo asociarse a un cierre simple del orificio fistuloso interno. Los resultados de esta técnica varían en la literatura, con tasas de éxito en torno al 50%, si bien las tasas de recurrencia son altas, especialmente en aquellos pacientes con trayectos cortos, en los que la pérdida de pegamento es importante
  • Plugs: se basa en la colocación de un material bioreabsorbible de matrix extracelular, creado a partir de intestino delgado porcino, con forma cónica. Teóricamente tiene una mayor resistencia a las sobreinfecciones que el pegamento de fibrina. La tasa de pérdida por extrusión es importante, y las tasas de éxito de la literatura se sitúan entre el 54-83%
  • Láser: La terapia FiLaC (Fistula-tract Laser Closure), es una técnica mínimamente invasiva, que  pretende eliminar el trayecto de la fístula sin dañar el esfínter, consiguiendo conservar la máxima cantidad de musculatura esfinteriana y por tanto evitar la incontinencia. La técnica se basa en una fibra láser flexible que se inserta desde el exterior y se coloca en trayecto marcado previamente con un seton.  Una vez se inicia el proceso, el tejido se destruye de forma controlada y el trayecto de la fístula se colapsa. Es por tanto, una técnica en 2 fases. La primera fase consiste en marcar o tutorizar la fístula, y transcurridos algunas semanas, una segunda fase con el empelo de la técnica con láser. La tasa de éxito es próxima al 80%.

El tratamiento definitivo de la fístula perianal dependerá de la localización y la relación el aparato esfinteriano así como de la complejidad de la misma

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