Enfermedad hemorroidal

Les presento un resumen detallado de la enfermedad hemorroidal y de las posibles situaciones clínicas y tratamientos empleados. En post futuros detallaré algunas de las técnicas y tratamientos médicos.

Las hemorroides son tejido vascular normal que hay en la submucosa situada en el conducto anal. Se cree que ayudan a la continencia anal aportando volumen al conducto anal y suponen hasta 15-20% de la función  de continencia (evita pérdidas) y colaboran en la discriminación del contenido de la ampolla rectal (sólido, líquidos y gases).

Se localizan típicamente en 3 zona del canal anal: posterior izquierda y derecha, y anterior derecha. Existen dos grupos accesorios inconstantes, superior e inferior.

Las hemorroides externas son distales a la línea dentada y están recubiertas de anodermo, pueden congestionarse periódicamente, causando dolor y dificultad con la higiene. La trombosis de estas hemorroides externas produce dolor intenso.

Las hemorroides internas se caracterizan por hemorragia indolora de color rojo brillante o prolapso; se clasifican según Goligher, en cuatro grados que resumen su gravedad e influyen en las opciones de tratamiento.

El término de enfermedad hemorroidal expresa la presencia de síntomas o complicaciones de las hemorroides, que no son, esencialmente, venas varicosas, sino cojines vasculares compuestos de venas, sinusoides, arteriolas, fibras de músculo liso y tejido conectivo que se encuentran en el canal anal.

Algunas causas que predisponen a padecer enfermedad hemorroidal:

  • factores hereditarios.
  • obesidad, por aumento de la presión abdominal sobre el piso pélvico.
  • estreñimiento que, al forzar el paso de las heces, comprime las venas hemorroidales.
  • diarrea, que puede producir irritación.
  • factores ocupacionales, estar de pie o sentado durante mucho tiempo seguido, especialmente si el asiento es inadecuado.
  • hipertensión portal, es decir, aumento de presión venosa a nivel del sistema porta.
  • abuso de laxantes
  • factores nutricionales.
  • embarazo, sobre todo en las últimas semanas.

La exploración física debe comprender la inspección del ano, la exploración rectal digital que debe centrarse en el tono del conducto anal y la exclusión de otras lesiones palpables, especialmente las neoplasias de la parte inferior del recto o del conducto anal.

Siempre debe considerarse la evaluación endoscópica completa del intestino para excluir los trastornos de la mucosa proximal, en particular la neoplasia, si la magnitud de la enfermedad hemorroidal es incongruente con los síntomas, edad del paciente, lesión no concluyente…

Sintomatología crónica: El síntoma más frecuente es sin duda el sangrado, la rectorragia, de sangre roja que mancha el papel o riega la deposición. En ocasiones este sangrado crónico puede ser causa de anemia crónica. El segundo síntoma en el orden de frecuencia es el prolapso, que va aumentando cada vez más hasta hacerse en ocasiones de grado IV, es decir irreductible. Otros síntomas crónicos son el prurito, una sensación de disconfort y el escape mucoso. El dolor no suele ser por si sólo un síntoma de hemorroides por lo que su presencia nos obliga a descartar otras patologías tales como el absceso perianal o la fisura anal.

Sintomatología aguda: Esta dada principalmente por dos cuadros que son la trombosis de paquetes hemorroidales externos y el prolapso hemorroidal trombosado. La trombosis hemorroidal externa se trata de una zona violácea e indurada en el margen anal muy doloroso al tacto. Se debe a la existencia de coágulos intravasculares a nivel del plexo hemorroidal externo. La evolución normal de la trombosis hemorroidal es la resolución espontánea. Normalmente al cabo de los días disminuye la tumefacción y el edema y la hemorroide trombosada se reintegran poco a poco en el canal anal.

La principal clasificación es la de Goligher en función del prolapso (salida desde el canal anal) y de la posibilidad de ser reintroducidas.

El tratamiento de la enfermedad hemorroidal se basa en función del grado:

Tratamiento no quirúrgico.

Las modificaciones de la dieta, como la administración de suplementos de fibra y el aumento de la ingesta de líquidos, pueden mejorar los síntomas del prolapso y la hemorragia. Generalmente, los síntomas hemorrágicos disminuyen durante un período de semanas solo con el uso de suplementos de fibra. Los pacientes con prolapso de las hemorroides internas y externas suelen beneficiarse de intervenciones adicionales.

Por lo general, las hemorroides internas de primer y segundo grado, y algunas de tercer grado, pueden tratarse con intervenciones menores mediante ligadura con bandas elásticas o láser.

Tratamiento quirúrgico.

La hemorroidectomía es una opción duradera con la que se consiguen los mejores resultados a largo plazo. Hay diferentes técnicas: abierta de Milligan-Morgan, cerrada de Ferguson, submucosa de Parks y circunferencial de Whitehead, si bien esta última prácticamente ha dejado de realizarse por la alta tasa de estenosis anal que causa.

Debe considerarse siempre en:

  • Pacientes que no respondan a los intentos repetidos más conservadores para el tratamiento de la enfermedad
  • Pacientes con prolapso grave que requieren reducción manual (grado III) o que no se puede reducir (grado IV)
  • Hemorroides complicadas por estrangulación, ulceración, fisura o fístula
  • Hemorroides externas sintomáticas.

La hemorroidectomía puede estar asociada con dolor anal intenso en el período postoperatorio, y es probablemente la complicación más temida por los pacientes. Basándose en estudios de fisiología, en los que se encuentra un incremento en la presión anal máxima de reposo, se ha considerado que este espasmo del esfínter interno pueda ser la causa principal del dolor postoperatorio después de esta cirugía. Hay varios ensayos aleatorizados que encuentran un menor dolor postoperatorio mediante el uso de bloqueo regional con anestésico local, la infiltración local de anestésicos o el uso de parches transdérmicos de fentanilo.

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